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Quilotórax

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/11/2012

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Quadro clínico

Paciente do sexo masculino, 36 anos de idade, com quadro de dor torácica à direita há 2 meses, com piora à respiração. A imagem a seguir (Figura 1) mostra o líquido pleural retirado deste paciente. O aspecto leitoso de tal líquido sugere quilotórax.

 

Figura 1. Líquido pleural de aspecto leitoso, sugestivo de quilotórax.

 

Comentários

O quilotórax ocorre pelo acúmulo de linfa no espaço pleural, podendo resultar de obstrução da drenagem linfática, de lesão do ducto torácico ou do aumento da produção linfática. As causas mais comuns são neoplasias, trauma, causas congênitas, infecções e trombose venosa do sistema da veia cava superior.

As neoplasias representam cerca de 50% dos casos de quilotórax em adultos, sendo o linfoma a principal neoplasia associada. As causas traumáticas são a segunda maior etiologia do quilotórax. O quilotórax congênito também deve ser citado como causa, assim como as malformações cardíacas que podem aumentar a pressão da veia cava superior e dificultar a drenagem linfática.

A linfangioleiomiomatose é uma causa rara de quilotórax, cuja fisiopatologia não é completamente compreendida. Ocorre em mulheres em idade fértil, caracterizando-se por proliferação de células musculares lisas em interstício pulmonar com formação cística pulmonar, podendo ser associada ainda a pneumotórax, doença cística pulmonar e ascite quilosa.

Outras causas de quilotórax incluem sarcoidose, tuberculose (raro), parasitoses, doença de Castleman, histoplasmose, entre outras. É raríssimo a insuficiência cardíaca ter derrame pleural, mas, em virtude de sua prevalência, acaba sendo causa importante de quilotórax.

O diagnóstico é sugerido pela presença de líquido de aspecto leitoso na toracocentese. O diagnóstico é confirmado por triglicérides no líquido pleural acima de 110 mg/dL.

A etiologia do quilotórax é difícil de ser determinada. A linfografia de ducto torácico pode ajudar na identificação do local de lesão do ducto torácico, e principalmente na identificação de malformações linfáticas.

Pelo aspecto, os derrames pleurais ricos em colesterol podem ser confundidos com o quilotórax. Nesse caso, o termo utilizado é pseudoquilotórax, que pode ocorrer em pleuras espessadas ou calcificadas, presentes em tumores malignos ou infecções.

A medida mais importante para manejo desses pacientes é o tratamento da provável causa do quilotórax. Em quilotórax ocorridos no período pós-operatório, relata-se resolução espontânea em 25 a 50% dos casos; assim, a conduta inicial nestes casos pode ser expectante.

A dieta hipogordurosa com triglicerídeos de cadeia média e drenagem pleural em selo d’água é a conduta padrão inicial. Em alguns casos, a nutrição parenteral total com jejum oral pode diminuir o quilotórax, sendo, portanto, uma opção para casos refratários. A pleurodese química também pode ser opção terapêutica, mas só pode ser realizada após drenagem adequada do espaço pleural para instilação de talco ou de outras substâncias para pleurodese. Assim, derrames de alto débito não são candidatos a tal terapêutica.

A somatostatina e seus análogos, como octreotide, podem ser opções para diminuir o débito da drenagem linfática.

O tratamento cirúrgico costuma ser indicado somente após pelo menos 2 semanas de tratamento conservador. Segundo o Consenso Brasileiro de Derrame Pleural, as indicações incluem:

 

      débito de 1.500 mL/dia de líquido pleural;

      perda significativa de eletrólitos pelo derrame pleural;

      encarceramento pulmonar sem expansão.

 

O tratamento cirúrgico tem como sua principal opção a ligadura do ducto torácico, que é realizada por videotoracoscopia, com acesso no lado em que ocorre o quilotórax.

Outra opção terapêutica menos utilizada é o shunt pleuroperitoneal, que desvia o líquido presente na cavidade torácica para o abdome. Sua utilização é limitada a casos não responsivos à pleurodese ou à ligação do ducto torácico. Eventualmente, a embolização do ducto torácico é realizada em centros selecionados, em pacientes não responsivos a outras terapias.

O paciente do nosso caso apresentava líquido rico em triglicérides e com ADA aumentado (105 u/L). Seu diagnóstico final foi de linfoma.

 

Referências

1.    www.uptodate.com acessado em 30 de outubro de 2012

2.    Vaz MAC, Pêgo Fernandes P. quilotórax. Diretrizes na abordagem diagnóstica e terapêutica das doenças pleurais. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006. Vol 32 Suppl 4.

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