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Mulher com alterações de radiografia de tórax

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 04/04/2013

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Especialidades / Áreas de Atuação: Medicina de Emergência / Infectologia / Pneumologia

 

Quadro clínico

Paciente do sexo feminino, 29 anos de idade, sem antecedentes de doenças crônicas ou uso de medicação, procura o pronto-socorro com história de tosse, febre e astenia há 1 mês. Ao exame físico, chamava atenção a presença de estertores em hemitórax direito, com frequência respiratória de 24 cpm, frequência cardíaca de 92 bpm e febre de 38 °C.

A Imagem 1 demonstra a radiografia de tórax solicitada.

 

Imagem 1. Aspecto da radiografia de tórax.

 

 

Diagnóstico e discussão

A radiografia apresentava infiltrado de aspecto alveolar com broncograma aéreo no terço inferior do hemitórax direito associado a cavitação na transição do terço médio com o terço superior.

Após confirmação de PBAAR positivo, a paciente foi diagnosticada como tuberculose pulmonar.

 

Tuberculose primária

A maior parte dos casos apresenta radiografia normal. O achado mais comum é de adenopatia hilar, ocorrendo em 65% dos casos com radiografia alterada. Aproximadamente 1/3 dos casos com teste cutâneo positivo desenvolvem derrame pleural de 3 a 4 meses após a infecção, mas isso pode acontecer até mesmo após 1 ano. Infiltrados pulmonares ocorrem em 27% dos pacientes. Infiltrados à direita e peri-hilares são mais comuns, sendo que há aumento hilar ipsilateral. Apenas 2% dos pacientes têm infiltrados bilaterais. Infiltrados inferiores ocorrem em 33% dos casos, e 13% destes são superiores. Em 43% dos pacientes que têm infiltrados, há achado de derrame pleural associado.

 

Reativação de tuberculose

A maior parte dos pacientes tem radiografia alterada mesmo na ausência de sintomas respiratórios. Normalmente acomete os seguimentos apicais posteriores dos lobos superiores (80 a 90% dos pacientes) e, em menor frequência, os segmentos superiores dos lobos inferiores e o segmento anterior dos lobos superiores. Em 70 a 87% dos pacientes, há infiltrado de lobo superior, o que é típico de reativação. Até 40% dos casos têm cavitação, sendo que em 20% destes pacientes há níveis hidroaéreos nestas cavidades. Entre 13 e 30% dos casos podem apresentar achados atípicos, que incluem adenopatia hilar, infiltrados ou cavidades nas zonas médias ou inferiores dos pulmões, derrame pleural ou nódulos solitários. A tomografia é mais sensível para o diagnóstico, principalmente para detecção precoce de sinais de disseminação broncogênica. O achado mais comum é de nódulos centrolobulares de 2 a 4 mm ou lesões lineares com ramificações representando necrose caseosa peri e intrabronquiolar.

 

Tuberculose endobrônquica

Até 20% dos casos podem ter radiografia normal. O achado radiográfico mais comum de tuberculose endobrônquica em adultos é um infiltrado em lobo superior com acometimento ipsilateral do lobo inferior e, possivelmente, do segmento superior do lobo inferior contralateral. Uma tuberculose endobrônquica extensa também pode ser associada a bronquiectasias que podem ser vistas com tomografia. Quando a tuberculose endobrônquica ocorre em pacientes com doença primária, atelectasia segmentar pode ser o único achado, sendo mais frequente no lobo médio direito e no segmento anterior do lobo superior direito.

 

Bibliografia

1.    Barnes PF, Verdegem TD, Vachon LA, Leedom JM, Overturf GD.. Chest roentgenogram in pulmonary tuberculosis. New data on an old test. Chest 1988; 94:316.

2.    Poppius H, Thomander K. Segmentary distribution of cavities; a radiologic study of 500 consecutive cases of cavernous pulmonary tuberculosis. Ann Med Intern Fenn 1957; 46:113.

3.    Farman DP, Speir WA Jr. Initial roentgenographic manifestations of bacteriologically proven Mycobacterium tuberculosis. Typical or atypical? Chest 1986; 89:75.

4.    Lentino W, Jacobson HG, Poppel MH. Segmental localization of upper lobe tuberculosis; the rarity of anterior involvement. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1957; 77:1042.

5.    Miller WT, MacGregor RR. Tuberculosis: frequency of unusual radiographic findings. AJR Am J Roentgenol 1978; 130:867.

6.    Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, Dillon ML, Williams TD, Melvin IG.  Update: the radiographic features of pulmonary tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:497.

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