FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Necrose cutânea por varfarina

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 10/04/2013

Comentários de assinantes: 0

Quadro clínico

Paciente do sexo feminino, 26 anos de idade, iniciou uso de varfarina para uma TVP de membros inferiores há 5 dias; iniciou quadro de lesões em membros inferiores, inicialmente esparsas, que logo se coalesceram. A Figura 1 representa a apresentação no serviço de emergência que suscitou como hipóteses vasculite e necrose associada ao uso de varfarina. Na evolução, ocorreu necrose de artelhos, e a biópsia foi compatível com necrose associada ao varfarina.

 

Figura 1. Lesões em membros inferiores cujas hipóteses são vasculite e necrose associada ao uso de varfarina.

 

 

Comentários

A necrose da pele associada a varfarina ocorre em 0,01 a 0,1% dos doentes tratados com a medicação, por via oral. É mais comum em pacientes de meia-idade, em perimenopausa, mulheres obesas em tratamento para TVP ou embolia pulmonar. Este evento ocorre em associação com deficiências de proteína C, proteína S, fator VII e antitrombina III.

 

Manifestações clínicas

Rash eritematoso mal delimitado acompanhado de parestesias é a manifestação inicial, seguida de dor intensa e coalescência de petéquias.

Posteriormente, podem aparecer bolhas hemorrágicas dentro da área envolvida e lesão tecidual irreversível. A necrose da pele é o estágio final da lesão cutânea.

A localização das lesões é variável. Em mulheres, os seios são os locais mais comuns, seguidos por nádegas e coxas. Nos homens, o envolvimento de tronco é raro, mas a pele na região peniana pode ser afetada. Além desses locais, face e extremidades podem estar envolvidas em ambos os sexos.

 

Diagnóstico

Na apresentação inicial, a lesão deve ser diferenciada de várias condições, como gangrena, úlcera de decúbito e vasculites. O diagnóstico diferencial de lesões cutâneas em pacientes recebendo varfarina é apresentado na Tabela 1. Aproximadamente 83 a 90% dos pacientes desenvolvem sintomas entre os dias 3 e 6 de tratamento. Embora não seja necessária em todos os casos, a biópsia de pele confirma o diagnóstico.

Os achados incluem hemorragias subepidérmicas, necrose e trombose de capilares superficiais da pele.

 

Tabela 1. Diagnóstico diferencial de lesões de pele em pacientes recebendo varfarina

Fasciite necrotizante aguda

Calcifilaxia (em pacientes submetidos a diálise)

Celulite

Criofibrinogenemia

Úlcera de decúbito

Coagulação intravascular disseminada, com púrpura fulminante

Hematomas

Ectima

Síndrome de Fournier

Carcinoma inflamatório de mama

Vasculites

Microembolizações

Embolia de colesterol ou ateroembolismo

Pioderma gangrenoso

 

Tratamento

Recomendações de curto prazo incluem a utilização de vitamina K por via subcutânea ou intravenosa e plasma fresco congelado, com o objetivo de restaurar os fatores de coagulação dependentes da vitamina K; se for necessário manter anticoagulação, a heparina é uma opção.

O uso concentrado de proteína C purificada utilizado é recomendado para pacientes com deficiência desta proteína. Cuidados locais com a ferida e eventualmente debridamento local são necessários. Algumas lesões exigem enxerto de pele. Em casos graves, pode ser necessária a amputação.

A recorrência da necrose com reintrodução da varfarina é rara, mas é relatada na literatura, de modo que outras opções de anticoagulação devem ser consideradas.

 

Prevenção

Para prevenir a ocorrência de necrose ao iniciar a anticoagulação, deve manter a heparinização até que se atinja INR dentro da faixa terapêutica. Iniciar a anticoagulação com baixas doses de varfarina também diminui o risco.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal