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Infiltrado bilateral após cirurgia de fratura de fêmur

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 24/04/2013

Comentários de assinantes: 1

Especialidades: Medicina de Emergência / Medicina Hospitalar / Ortopedia

 

Quadro clínico

Paciente do sexo masculino, 21 anos de idade, no 3º pós-operatório de fiação de fratura traumática de tíbia e fíbula à direita, evolui com dispneia intensa e sonolência, sendo constatado ao exame físico Glasgow 14, FR 20 cpm, SatO2 84% em ar ambiente, FC 100 bpm, PA 130 x 80 mmHg, ausculta pulmonar com alguns estertores esparsos bilateralmente e ausculta cardíaca normal. Foi realizada radiografia (Imagem 1) e, posteriormente, tomografia de tórax (Imagem 2).

 

Imagem 1. Radiografia de tórax.

 

Imagem 2. Tomografia computadorizada de tórax.

 

Diagnóstico e discussão

O achado de infiltrado bilateral na radiografia, com padrão reticuloalveolar na tomografia, levou à hipótese diagnóstica de síndrome de embolia gordurosa (SEG) neste paciente. Vale ressaltar que não foi confirmada a presença de TVP ou TEP nos exames de imagem deste paciente.

A SEG é mais comumente associada com fraturas de ossos longos e de pelve, sendo mais comum nas fraturas fechadas do que nas abertas. Um paciente com fratura de apenas 1 osso longo tem chance de 1 a 3% de desenvolver embolia gordurosa. Essa chance aumenta conforme o número de fraturas, podendo chegar a 33% em casos de fratura de fêmur bilateral.

Normalmente ela se manifesta 24 a 72 horas após a fratura, sendo rara antes de 12 horas ou após 2 semanas do evento. A tríade clínica clássica é de hipoxemia, alterações neurológicas e rash petequial. O diagnóstico é iminentemente clínico e de exclusão.

Os sintomas e sinais mais precoces são de hipoxemia, dispneia e taquipneia, sendo muitas vezes indistinguível de uma lesão pulmonar aguda (LPA) ou de uma síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA ou SARA ou ARDS). Metade dos pacientes chega a precisar de ventilação mecânica como suporte. Alterações neurológicas acometem a maioria dos casos, manifestando-se normalmente como um estado confusional com alguma alteração no nível de consciência, sintomas que tendem a melhorar. O característico rash petequial pode ser a última manifestação a ocorrer, acometendo de 20 a 50% dos pacientes. As áreas onde este sintoma é mais facilmente encontrado incluem cabeça, pescoço, tórax anterior, axilas e área conjuntival. Normalmente este rash some em 5 a 7 dias.

A base do tratamento é suporte, e alguns estudos sugerem o uso de corticoide no tratamento, porém, não há evidências suficientes para recomendar seu uso como rotina. A maior parte dos pacientes se recupera completamente, mas a mortalidade descrita na literatura chega a 15%.

 

Bibliografia

1.    Von Bergmann E. Ein fall todlicher fettembolie. Berl Klin Wchenschr 1873; 10:385. Cited by Sevitt S. Fat Embolism. Butterworth: London, 1962.

2.    Mellor A, Soni N. Fat embolism. Anaesthesia 2001; 56:145.

3.    Johnson MJ, Lucas GL. Fat embolism syndrome. Orthopedics 1996; 19:41.

4.    Warthin, AS. Traumatic lipaemia and fatty embolism. Int Clinics 1913; 23:171.

5.    Pell AC, Hughes D, Keating J, Christie J, Busuttil A, Sutherland GR. Brief report: fulminating fat embolism syndrome caused by paradoxical embolism through a patent foramen ovale. N Engl J Med 1993; 329:926.

Comentários

Por: FERNANDO BORER MANSO em 13/04/2013 às 16:58:08

"lindo caso do paciente descrito ,texto enxuto, foi nossa 1ªimpressão tb agradço se houver literatura >>>recente,abs ,fernando"

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