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Caso Clínico – Qual o diagnóstico neste caso de diarreia crônica?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 05/11/2014

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Especialidades: Gastroenterologia/Radiologia/Medicina de Emergência

 

Quadro Clínico

       Paciente do sexo feminino, 23 anos, procura atendimento de pronto-socorro por quadro de diarreia há cinco semanas, sendo que alguns episódios são associados à presença de sangue e muco. Sem antecedentes pessoais. Teve passagem em outros serviços, tomou alguns antibióticos no período, porém não teve nenhuma melhora.

        Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 98bpm, PA 110x68mmHg, FR 20cpm, SatO2 96% em ar ambiente, afebril, acianótica, enchimento capilar normal, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações, exame abdominal com dor à palpação difusa, sem visceromegalias, sem massas palpáveis e com sinais de peritonite.

 

Foram colhidos alguns exames, a saber:

Ureia: 11mg/dL; Cr: 0,4mg/dL;

Na:135mEq/L; K: 3,8mEq/L;

Hb 13g/dL (padrão normo/normo), leucócitos 9050, e plaquetas 421 mil;

VHS: 71mm; PCR: 169mg/L.

 

Foi também realizada tomografia de abdômen e pelve com contraste venoso iodado. Abaixo temos imagens da tomografia:

 

Imagem 1. Tomografia com contraste de abdômen e pelve

 

 

Imagem 2. Tomografia com contraste de abdômen e pelve

 

Diagnóstico e Discussão

Achados da Tomografia:

- Sinais de doença inflamatória em atividade, não estenosante, no cólon e no reto, caracterizados por leve espessamento parietal, hiper-realce mucoso e redução das haustrações;

- Sistema portal pérvio;

- Linfonodos mesentéricos, periaórticos e ilíacos comuns aumentados em número e alguns em dimensões, de até 2,0 cm, provavelmente reacionais;

- Ausência de líquido livre, pneumoperitônio, coleções ou fístulas.

 

        Esta paciente foi diagnostica como tendo retocolite ulcerativa após uma biópsia de mucosa do reto.  A retocolite ulcerativa é uma doença caracterizada por episódios recorrentes de inflamação que é limitada à mucosa colônica. Normalmente envolve o reto e pode se estender ao restante do cólon.

        Colite é a manifestação clínica mais comum, ocorrendo diarreia que geralmente é associada a sangue, sendo outros sintomas comuns à presença de cólicas, tenesmo e incontinência. Quando a doença é mais distal, pode ocorrer constipação alternada com evacuações com sangue e muco. Sintomas gerais podem acompanhar o quadro, como febre, fadiga e perda ponderal.

 

        Manifestações extraintestinais podem ocorrer em até 25% dos pacientes ao longo da vida, e é comum que 10% tenha alguma manifestação extraintestinal durante o quadro inicial. As manifestações extraintestinais mais comuns são:

 

- Musculoesqueléticas: artrite (sacroileíte, esqueleto axial), osteopatia hipertrófica, osteoporose, osteomalácia

- Pele e boca: eritema nodoso, pioderma gangrenoso, úlceras aftosas, erupção vesico-pustular, vasculite necrotizante, acrodermatite enteropática, glossite, vitiligo, psoríase, epidermólise bolhosa adquirida;

- Hepatobiliar: colangite esclerosante primária, carcinoma de duto biliar, colelitíase, hepatite autoimune, fibrose portal;

- Ocular: uveíte, escleromalácia, úlcera de córnea.

 

        Do ponto de vista de imagens, a paciente apresentava achados extremamente compatíveis com doença inflamatória intestinal, mais especificamente com retocolite. Os achados radiológicos mais importantes são os que se observam no exame de enema opaco, seja o aspecto de “papel rasgado” na crise aguda e de “tubo rígido”, ou seja, tubular, verificado na fase crônica da doença. Nessa fase, ainda pode aparecer a imagem de microcólon, traduzindo um longo prazo de ulcerações e cicatrizações, provocando a retração do órgão.

        Porém, o diagnóstico depende do quadro clínico de diarreia por mais de quatro semanas associado à evidência de inflamação visualizada por método endoscópico e biópsia.  O papel da biópsia é detectar alterações crônicas compatíveis e descartar outras causas de colite. Em pacientes agudamente descompensados, deve-se evitar colonoscopia pelo risco de induzir megacólon tóxico. Uma retossigmoidoscopia flexível é a melhor opção nessa fase. Os achados característicos à biópsia são na maioria das vezes, depleção de células caliciformes e abscessos de criptas. Os abscessos das criptas degeneram o epitélio glandular e comprometem a submucosa, podendo formas também "lesões em túnel".

 

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