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Caso Clínico – Você pensaria no diagnóstico que foi feito nesse caso de pleurite?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 17/11/2014

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Especialidades: Pneumologia/Radiologia/Medicina de Emergência

 

Quadro Clínico

Paciente do sexo feminino, 70 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e dislipidemia, em uso regular de medicações, renal crônica em terapia de substituição renal realizando três sessões de hemodiálise por semana, e portadora também de sequela em perna esquerda por conta de poliomielite na infância, procura atendimento de pronto-socorro por quadro de dor intensa pleurítica à direita, de início há cerca de três dias. Não relata outras queixas e precisa muito mal a evolução dos sintomas.

Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 112bpm, PA 120x78mmHg, FR 26cpm, SatO2 92% em ar ambiente, afebril, acianótica, enchimento capilar normal, ausculta cardíaca sem alterações, ausculta pulmonar apresentando diminuição de murmúrios vesiculares na base do hemitórax direito, exame abdominal sem alterações e membros inferiores sem achados, exceto por atrofia sequela no membro inferior esquerdo.

 

Foi realizada radiografia de tórax, mostrada a seguir:

 

Imagem 1. Radiografia de Tórax PA

 

 

Nesta radiografia da Imagem 1, notamos que apesar da presença das mamas atrapalhando a técnica e o fato de  a radiografia ter sido  batida em situação pouco inspirada pela paciente, notamos que a base direita apresenta opacidade que borra a silhueta do seio costofrênico, diferentemente do lado esquerdo onde, com algum esforço, podemos verificar a linha do diafragma bem delimitada na base do hemitórax esquerdo.

Uma vez que a paciente não apresentava qualquer sintoma compatível com um quadro de pneumonia de comunidade, foi optado por se realizar tomografia computadoriza de tórax com contraste (levando em conta que a paciente já era dialítica, não houve problemas quanto a esta questão). Exibimos a corte mais importante na Imagem 2.

 

Imagem 2. Tomografia com contraste de tórax

 

 

 

 

 

Diagnóstico e Discussão

Achados da Tomografia:

 

- Material hipoatenuante ocupando a luz e determinando aumento do calibre do ramo inferior do ramo intermédio da artéria pulmonar direita, compatível com tromboembolismo pulmonar, provavelmente agudo.

- Opacidades no pulmão direito, principalmente no segmento basal posterior, aspecto este sugestivo de infarto pulmonar.

- Faixas atelectásicas na base pulmonar esquerda.

- Derrame pleural com componente principal intracisural à direita.

 

Esta paciente foi diagnosticada como tendo uma embolia pulmonar (TEP) à direita. Um diagnóstico difícil, dada à apresentação clínica atípica. A suspeita foi muito bem levantada uma vez que o quadro clínico não era compatível com outra hipótese diagnóstica ainda mais comum que seria pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Uma vez que o d-dímero não teria papel neste caso, pois provavelmente viria alto (paciente idosa, com insuficiência renal crônica), a tomografia foi muito bem indicada nessa situação.

Pensar em sintomas e sinais específicos para diagnóstico de TEP normalmente não ajudam na prática, uma vez que sua frequência é igual entre pacientes com embolia pulmonar ou outros diagnósticos diferenciais.

 

Em um grande estudo intitulado PIOPED II, as seguintes frequências de sintomas e sinais foram observados entre os pacientes com TEP que não tinham doença cardiopulmonar prévia:

 

- Os sintomas mais comuns foram dispneia em repouso ou com esforço (73%), dor pleurítica (44%), tosse (34%), ortopneia com uso de > 2 travesseiros (28%), dor na coxa ou panturrilha (44%), inchaço na coxa ou panturrilha (41 por cento) e chiado (21%). O aparecimento de dispneia era geralmente em poucos segundos (46%) ou minutos (26%).

- Os sinais mais comuns foram taquipneia (54%), taquicardia (24%), estertores (18%), diminuição de murmúrios vesiculares (17%), hiperfonese de segunda bulha cardíaca (15%) e distensão da veia jugular (14%).

- Choque ocorreu em apenas 8% dos casos. Entre esses pacientes, dispneia esteve presente em 82% e dispneia ou taquipneia estavam presente em 91%. TEP maciço pode ser acompanhada por insuficiência aguda do ventrículo direito, que se manifesta por aumento da pressão venosa jugular e uma B3 audível do lado direito.

- Os sintomas ou sinais de trombose venosa profunda de membros inferiores (TVP) eram comuns (47%). Eles incluíram edema, eritema, sensibilidade ou um cordão palpável na panturrilha ou coxa.

 

É importante perceber que a embolia pulmonar é frequentemente assintomática. Isso foi demonstrado por uma revisão sistemática de 28 estudos que encontraram que, entre os 5.233 pacientes que tiveram uma trombose venosa profunda, 1665 (32%) tiveram TEP assintomática.

 

Bibliografia

Thompson BT, Charles CA. Overview of acute pulmonary embolism. Disponível em: www.uptodate.com. Último acesso 22 de julho de 2014.

 

Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21:1301.

 

Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005; 112:e28.

 

COON WW, WILLIS PW. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism: prediction, prevention and treatment. Am J Cardiol 1959; 4:611.

 

Soloff LA, Rodman T. Acute pulmonary embolism. II. Clinical. Am Heart J 1967; 74:829.

 

Bergqvist D, Lindblad B. A 30-year survey of pulmonary embolism verified at autopsy: an analysis of 1274 surgical patients. Br J Surg 1985; 72:105.

 

Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, et al. Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pulmonary embolism. Am J Med 1982; 73:822.

 

Ryu JH, Pellikka PA, Froehling DA, et al. Saddle pulmonary embolism diagnosed by CT angiography: frequency, clinical features and outcome. Respir Med 2007; 101:1537.

 

Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992; 326:1240.

 

Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007; 120:871.

 

PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263:2753.

 

Darze ES, Latado AL, Guimarães AG, et al. Incidence and clinical predictors of pulmonary embolism in severe heart failure patients admitted to a coronary care unit. Chest 2005; 128:2576.

 

Heit JA, O'Fallon WM, Petterson TM, et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med 2002; 162:1245.

 

Pulido T, Aranda A, Zevallos MA, et al. Pulmonary embolism as a cause of death in patients with heart disease: an autopsy study. Chest 2006; 129:1282.

 

Zöller B, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Risk of pulmonary embolism in patients with autoimmune disorders: a nationwide follow-up study from Sweden. Lancet 2012; 379:244.

 

Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ, et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277:642.

 

Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317.

 

Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Am J Med 2010; 123:426.

 

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