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Caso Clínico – Osteomielite

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 19/11/2014

Comentários de assinantes: 1

Especialidades: Infectologia/Cirurgia Vascular/Ortopedia/Medicina Hospitalar

 

Quadro Clínico

        Paciente do sexo masculino, 73 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia, obstrução arterial crônica em membros inferiores, insuficiência renal crônica estádio III, e insuficiência coronariana crônica, em uso regular de medicamentos prescritos ambulatorialmente, procura atendimento de pronto-socorro por quadro de febre há três semanas associada à prostação, além de dor no membro inferior esquerdo. Já havia passado em outro serviço cerca de 10 dias antes, e já vinha em uso de ciprofloxacin e clindamicina em doses habituais, porém sem qualquer melhora.

        Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 98bpm, PA 180x88mmHg, FR 20cpm, SatO2 92% em ar ambiente, Temperatura 37,9oC,  enchimento capilar normal, ausculta pulmonar e ausculta cardíaca sem alterações, exame abdominal com propedêutica normal, e presença de úlcera maleolar lateral em membro inferior esquerdo, com hiperemia local e  saída de secreção purulenta no local. Ainda apresentava ausência de pulsos pedioso e poplíteo à esquerda, sendo estes mesmos pulsos diminuídos francamente no membro inferior direito.

 

Foram realizados alguns exames iniciais, a saber:

-Ureia: 72mg/dL; Cr: 3,63 mg/dL (valor em ambulatório de 1,9);

-Na: 132mEq/L; K: 3,5mEq/L;

-pH: 7,43 (arterial); Bicarbonato arterial: 25 mmol/L;

-Glicemia: 716 mg/dL;

-CPK: 358 U/L;

-Hb 8,4g/dL (padrão normo/normo);

-Leucócitos: 12,32 mil/mm³;

-Plaquetas: 308 mil;

-Proteína C Reativa: 342 mg/L;

-Urina 1 com presença de cilindros granulosos;

-Radiografia de tórax sem achados agudos;

-Radiografia simples óssea de perna e pé esquerdo sem alterações.

 

        Foi também realizada coleta de hemoculturas, as quais foram negativas.

 

        Foi optado por realização de exame de imagem, inicialmente sendo feita uma cintilografia óssea, que podemos ver na imagem 1:

 

Imagem 1. Cintilografia Óssea

 

 

Diagnóstico e Discussão

        Inicialmente, antes mesmo do exame de imagem, se pensou em sepse cujo foco era evidentemente a úlcera maleolar no membro inferior esquerdo. Devido ao uso recente de uma combinação de quinolona com clindamicina, foi optado por ampliação do espectro do antibiótico com vancomicina e meropenem.

 

O laudo da CINTILOGRAFIA ÓSSEA foi o seguinte:

 

Método:

        Exame realizado imediatamente e cerca de três horas após administração intravenosa de 99mTc-MDP, nas projeções anterior e posterior de corpo inteiro, laterais do crânio, localizadas da bacia e dos pés.

 

Descrição:

       Fase de fluxo e equilíbrio (projeções anterior e posterior dos pés): Hiperfluxo sanguíneo e hiperemia, de grau moderado, para o tornozelo esquerdo, notadamente na sua face lateral.

       Fase tardia: Hiperconcentração do radiofármaco em projeção do terço distal da fíbula esquerda, de padrão focal e grau moderado; borda lateral direita de vértebra cervical média, de padrão focal e grau discreto; articulações esternoclaviculares, de padrão focal e grau moderado;  joelhos, de padrão heterogêneo e grau moderado a acentuado.

 

Interpretação:

        Padrão cintilográfico compatível com processo inflamatório em atividade no terço distal da fíbula esquerda (maléolo lateral). Provável processo osteoarticular degenerativo nas demais áreas descritas.

 

        Com base nestes dados do exame foi feito um diagnóstico presuntivo de osteomielite. Uma vez que o paciente evoluiu sem melhora clínica ou laboratorial após 72h de antibiótico, foi optado por procedimento cirúrgico com amputação transtibial para controle do foco infeccioso.

        Em relação aos exames de imagem para diagnóstico de osteomielite, as radiografias simples tem sensibilidade e especificidade muito baixas. Imagens de ressonância magnética são a melhor opção para o diagnóstico, dado o detalhamento de informações que pode dar. Isso é especialmente importante em casos de osteomielite de pés e vértebras.

        Neste caso, foi feita uma cintilografia óssea com um rastreador de radionuclídeos que se acumula em áreas de renovação óssea e aumento da atividade dos osteoblastos (o tecnécio-99m). As verificações são realizadas utilizando uma câmara de raios gama em três pontos a seguir a injeção do traçador: imediatamente após a injeção (de fase o fluxo de sangue), 15 minutos após a injeção (fase de uma acumulação de sangue), e em três a quatro horas após a injeção (fase óssea). No cenário de osteomielite, há absorção intensa em todas as três fases. Por outro lado, no diferencial diagnóstico de celulite há apenas um aumento da atividade das duas primeiras fases, sendo a terceira fase normal ou com um leve aumento difuso da atividade. A sensibilidade e especificidade do exame ósseo trifásico para a detecção de osteomielite varia de acordo com os achados de radiografias simples feitas para avalição do quadro. Se as radiografias são normais, a cintilografia com tecnécio com três fases tem uma sensibilidade e uma especificidade de cerca de 95%. Como neste caso, as radiografias simples eram normais, o diagnóstico pôde ser bem firmado pelo achado da cintilografia.

 

Bibliografia

Lalani T. Overview of osteomyelitis in adults. Disponível em: www.uptodate.com . Último acesso 22 de agosto de 2014.

 

Lipsky BA, Berendt AR. Osteomyelitis. ACP Medicine. 2010;1-20. Disponível no MedicinaNET: http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/5921/osteomielite_–_benjamin_a_lipsky_anthony_r_berendt.htm

 

Hochman M. Approach to imaging modalities in the setting of suspected osteomyelitis. Disponível em: www.uptodate.com . Último acesso 22 de agosto de 2014.

 

Pineda C, Vargas A, Rodríguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:789.

 

Bone and Joint Imaging, 3rd ed, Resnick D, Kransdorf M (Eds), Elsevier, Philadelphia 2005. p.718.

 

Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR. Osteomyelitis. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, Mandell GL, et al (Eds), Elsevier, Philadelphia 2005. p.1322.

 

Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, et al. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA 2008; 299:806.

Comentários

Por: Aurelena Maria Monteiro Gama da Silv em 25/11/2014 às 21:36:24

"muito bom!"

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