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Caso Clínico – Como resolver esta complicação de pneumonia?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 08/12/2014

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Especialidades: Cirurgia Torácica / Pneumologia / Infectologia

 

Quadro Clínico

Paciente do sexo feminino, 40 anos, portadora de hipotiroidismo em uso crônico de levotiroxina 50mcg/dia, procurou pronto-socorro por quadro caracterizado como pneumonia de comunidade, porém em evolução há quatro semanas. O que chamava atenção era o fato de a  paciente estar em uso errático de antibióticos (inicialmente cefalexina, depois amoxicilina), porém sem ter melhora da febre ou da tosse que relatava.  Na última semana, a paciente relatou o surgimento de intensa dor pleurítica à esquerda.

A propedêutica torácica demonstrou uma suspeita de derrame pleural, o qual foi confirmado radiologicamente. Foi feita toracocentese diagnóstica com saída franca de secreção purulenta, denotando um empiema. Foi feita drenagem torácica, como demonstrado na Imagem 1. Foi também iniciado esquema antibiótico com ceftriaxone e claritromicina endovenosos.

 

Imagem 1. Tórax drenado em radiografia simples.

 

 

Entretanto, a paciente continuou não tendo melhora clínica, o que motivou uma tomografia computadorizada de tórax, que pode ser vista na Imagem 2.

 

Imagem 2. Tomografia de tórax da paciente

 

 

Chamava atenção a descrição do laudo da tomografia:

- Dreno torácico inserido no 9º espaço intercostal esquerdo, em contato com pequeno hidropneumotórax de aspecto loculado. Há espessamento e realce dos folhetos parietais pleurais, denotando exsudato/empiema.

- Espaço pleural direito virtual.

- Consolidação com escavação central centrada no segmento basal anteromedial do lobo inferior esquerdo, compatível com processo pneumônico necrotizante.

 

Diagnóstico e Discussão

O grande ponto deste caso é: o que fazer a seguir, dado que há loculação do empiema e não há melhora clínica da paciente?

Primeiramente, estamos diante de um derrame pleural parapneumônico que, no caso, é um grau 4 pelos consensos, sendo definido por ser um empiema torácico. A definição de empiema torácico é muito simples: basta haver pus no espaço pleural, ou haver identificação de micro-organismos no líquido pleural por meio de bacterioscópico ou cultura.

Nesses casos sempre há necessidade de intervenção associada à antibioticoterapia. O manejo completo envolve antibióticos sistêmicos por quatro a seis semanas, drenagem completa do líquido pleural, o que deve ser confirmado radiologicamente e pela completa expansão do pulmão.

As opções para drenagem pleural são toracostomia com tubo para drenagem, vídeo-toracoscopia, decorticação aberta e toracostomia aberta.

A drenagem pleural com tubo é a opção menos invasiva para a drenagem do empiema. É preferencial para pacientes com derrames não loculados, mas também é frequentemente usada para drenar empiema multiloculados. Pare drenagem apropriada, é interessante realizar a colocação do tubo guiado por método radiológico. Quando várias loculações estão presentes, vários tubos de pequeno calibre podem ser necessários para drenar o espaço pleural multiloculado.  Quando o empiema não está loculado, a escolha do tamanho do tubo é controversa. Tradicionalmente, um tubo de diâmetro maior era o preferido para a drenagem de fluido mais viscoso, e tubos de diâmetro menor eram reservados para fluidos menos viscosos. No entanto, em um estudo prospectivo, não randomizado, de pacientes submetidos à drenagem torácica para empiema não foi encontrada diferença significativa na mortalidade ou necessidade de cirurgia torácica entre tubos de calibre grande (15-20F), médio (10-14F), ou pequeno (<10F). A passagem de tubos menos calibrosos está associada a menos dor para o paciente.  A preocupação com tubos de diâmetro menor é que o fluido de alta viscosidade poderia bloquear o tubo. No entanto, a lavagem periódica (por exemplo, 30 ml de solução salina estéril a cada seis horas por meio de uma válvula de três vias), como sugerido pelas orientações da British Thoracic Society, pode ajudar a manter a permeabilidade do tubo. Deve-se fazer uma tomografia computadorizada dentro de 24 horas pós passagem do tubo para documentar se o dreno (s) está posicionado corretamente e se ocorreu uma drenagem adequada do empiema. Drenos torácicos são normalmente deixados no local até que a taxa de drenagem caia abaixo de 50 mL/dia e haja expansão do pulmão.

O desbridamento por vídeo-toracoscopia é frequentemente usado para desbridar empiemas multiloculadas ou empiema uniloculados que não se  resolvem com antibióticos e drenagem pleural com tubo. O procedimento por vídeo permite um desbridamento minimamente invasivo e a drenagem  pode ser seguida por uma toracotomia se a drenagem de fluido pleural for adequada e a expansão pulmonar não forem adequadas. A eficácia da vídeo-toracoscopia no tratamento do empiema foi avaliada em vários estudos retrospectivos, sendo que se reporta sucesso na maioria dos casos, com conversão para toracotomia com decorticação de forma variável em diferentes séries, o que vai de 3 a 44% dos casos. A conversão para toracotomia foi mais comum em pacientes com encaminhamento tardio (> 2 semanas) para abordagem e naqueles que tinham bactérias gram-negativas causando o empiema.

A fibrose pleural  geralmente começa a regredir uma vez que a infecção pleural tenha sido controlada adequadamente. No entanto, quando a fibrose da pleura visceral não regredir e limitar a reexpansão do pulmão, uma cavidade é formada. Nesta situação, uma decorticação total pode ser indicado para conseguir reexpansão pulmonar. Em geral, os resultados com uma abordagem toracoscópica são pelo menos tão boas como com uma toracotomia aberta. Para pacientes com mais adesões, maior espessura pleural visceral, ou tamanho maior da cavidade do empiema, alguns cirurgiões preferem toracotomia com decorticação aberta a desbridamento por toracoscopia.

A toracostomia aberta envolve uma incisão vertical através da parede torácica com ressecção de costela para permitir a drenagem aberta na borda inferior da cavidade do empiema. Um dreno de tórax é deixado no local; ele vai sendo gradualmente puxado para fora com o fechamento do trajeto, um processo que leva cerca de 60 a 90 dias. Embora este procedimento seja menos invasivo do que a decorticação, os riscos da anestesia geral e da morbidade da drenagem prolongado do tórax permanecem e eventualmente se sobressaem.

 

Bibliografia

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