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Caso Clínico – Monoartrite

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 15/12/2014

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Especialidades: Ortopedia/Reumatologia/Infectologia

 

Quadro Clínico

Paciente do sexo feminino, 72 anos, portadora de doença renal crônica dialítica secundária a rins policísticos, foi encaminhada de sua clínica de diálise ao pronto-socorro por quadro de febre há duas semanas associada a episódios sugestivos de bacteremia durante sessões de diálise. A paciente vinha dialisando através de um permcath inserido em veia subclávia direita.

Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 110 bpm, PA 110x58mmHg, FR 26cpm, SatO2 94% em ar ambiente, Temperatura 39,0oC,  enchimento capilar normal, ausculta pulmonar e ausculta cardíaca normais, exame abdominal com propedêutica normal, e aumento de volume articular do joelho direito, sendo que a propedêutica desta articulação era compatível com monoartrite.

Seus exames laboratoriais iniciais demonstraram uma leucocitose com grande presença de bastonetes e PCR extremamente elevado. Não havia urgência dialítica por parte dos exames.

Algumas hipóteses foram levantadas: infecção de corrente sanguínea associada a cateter central, artrite séptica e possível endocardite associada.

Foram também colhidas hemoculturas para pesquisar bacteremia. Após 24h, houve crescimento de cocos gram positivos, que depois foram identificados como um S. aureus oxacilina resistente.

Foi optado por realização de exame de imagem, inicialmente sendo feito um ecocardiograma e um ultrassom de joelho direito. O Ecocardiograma não demonstrou vegetações. O Ultrassom de joelho direito pode ser visto na Imagem 1.

 

Imagem 1. Ultrassom de joelho direito

 

 

 

Diagnóstico e Discussão

O laudo do ultrassom foi o seguinte:

Moderado derrame articular no recesso suprapatelar com ecos móveis de permeio, sugestivos de debris.

Pequena quantidade de derrame articular nos recessos lateral e medial.

Em função de ser uma monoartrite em paciente fazendo bacteremia, foi feita artrocentese, com saída de líquido francamente purulento, definindo uma artrite séptica.

Alguns fatores são predisponentes para esta condição clínica, como idade acima de 80 anos, presença de diabetes mellitus, artrite reumatoide, prótese articular, cirurgia articular recente, infecções cutâneas ulceradas, abuso de drogas injetáveis ou álcool, uso de injeções de corticoide intrarticular.

Importante ressaltar que 72% dos casos de artrite séptica surgem por via hematogênica, o que é mais comum em pacientes HIV, usuários de drogas injetáveis, ou portadores de cateteres venosos, como neste caso. Muitos destes casos, inclusive, são associados à endocardite infecciosa, algo que não foi confirmado neste caso em particular.

Sempre que houver uma monoartrite, deve-se suspeitar de artrite séptica. Obviamente, o critério diagnóstico mais importante é a identificação de bactérias no líquido sinovial. Os achados característicos do líquido sinovial são os seguintes:

A cultura do líquido sinovial é positiva na maioria dos casos de artrite não gonocócica. Culturas negativas podem ocorrer em casos onde já há uso de antibióticos no momento da punção.

O bacterioscópico tem sensibilidade baixa, de 29 a 50%.

O líquido normalmente é purulento quanto ao aspecto, sendo que normalmente há um grande volume de leucócitos (com predomínio neutrofílico), variando de 50.000 a 150.000 células/mm3.

A glicose do líquido sinovial na artrite séptica é baixo, mas por outro lado há aumento de ácido lático. Estes achados não são sensíveis o suficiente para facilitar o diagnóstico.

O tratamento se baseia em antibióticos e drenagem cirúrgica. Normalmente os antibióticos devem ser direcionados ao germe identificado. Um bom esquema inicial até a identificação é a associação de oxacilina com uma cefalosporina de 3a geração. Neste caso em específico, por ser uma usuária crônica de cateter de diálise, foi optado por cobertura inicial com vancomicina, o que depois se revelou apropriado. Antibióticos intrarticulares não são recomendados. A antibioticoterapia deve ser feita por 14 dias parenteral, seguida de mais 14 dias com drogas orais, sempre que possível.

Recomenda-se drenar toda articulação infectada. Há três possíveis procedimentos: aspirar com agulha, drenagem por artroscopia ou drenagem por artrotomia (procedimento aberto). Normalmente a artroscopia é preferencial para joelho, para o ombro e para o punho. No caso de quadril ou articulações com prótese, tende-se ao procedimento cirúrgico em boa parte dos casos.

 

Bibliografia

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007; 297:1478.

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Curr Opin Rheumatol 2008; 20:457.

Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med 1985; 312:764.

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