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Caso Clínico – Condutas para um tipo especial de cálculo renal

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 08/01/2015

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Especialidades: Urologia/Nefrologia

 

Quadro Clínico

Paciente do sexo feminino, 70 anos, está internada para tratamento de pielonefrite. De base tem hipertensão arterial sistêmica em uso de iECA. Por manter febre por mais de três dias na vigência de uso de ceftriaxone (o que estava adequado, visto que houve crescimento de uma E.coli multissensível em urocultura), foi realizada tomografia de abdômen e pelve, que pode ser vista nas imagens 1 e 2.

 

Imagem 1. Tomografia de abdômen 1

 

 

 

Imagem 2. Tomografia de abdômen 2

 

 

Os achados mais importantes descritos no laudo da tomografia foram os seguintes:

- Destaque nos círculos vermelhos: rim direito difusamente afilado, de aspecto sequelar.

- Leve dilatação pielocalicinal com cálculo coraliforme estendendo-se pelos grupamentos calicinais médio, inferior e pelve renal. Dois cálculos medindo até 0,4 cm no ureter proximal direito.

- Rim esquerdo tópico, de dimensões normais e com múltiplas áreas de afilamento cortical, de aspecto sequelar. Ausência de dilatação do sistema coletor ou cálculos renais desse lado.

 

Diagnóstico e Discussão

Podemos ver que a paciente tem um rim direito cronificado, onde há a presença de um cálculo coraliforme (além de dois cálculos ureterais de menor importância). O grande ponto deste caso é: qual a conduta para manejo de cálculos coraliformes?

Os cálculos coraliformes são pedras que preenchem a totalidade ou parte da pelve renal e se ramificam em vários ou todos os cálices renais. Eles são na maioria das vezes compostos de estruvita (fosfato de magnésio amônio). O tratamento desses cálculos tem basicamente cinco modalidades: tratamento clínico, cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica, nefrolitotomia percutânea e litotripsia por onda de choque. Ainda é possível combinar a nefrolitotomia percutânea com litotripsia por onda de choque ou ureteroscopia.

O tratamento clínico exclusivo raramente tem sucesso, e acaba sendo reservado para pacientes onde há impossibilidade de abordagem dadas as condições clínicas ou por desejo do próprio paciente de não ser abordado. Nesses casos é usado um inibidor de urease como o ácido acetohidroxamico, que possui muitos efeitos colaterais como palpitações, náuseas, diarreia, cefaleia, anemia, alucinações, entre outros (porém todos reversíveis).

A cirurgia aberta acaba por ser o procedimento padrão-ouro para garantir a retirada do cálculo, porém raramente é indicada hoje em dia por ser de maior morbidade. São várias as opções técnicas nesse sentido: pelviolitotomia, pielotomia extendida, nefrostomia, nefrolitotomia anatrofica (mais utilizada atualmente), nefrectomia parcial, ou mesmo a nefrectomia total. A cirurgia aberta hoje em dia acaba sendo mais indicada em situações de remoção de um rim apenas que esteja cronicamente infectado e com sinais de perda de função, ou por exemplo, em pacientes obesos dada a dificuldade técnica para realização de outros procedimentos menos invasivos.

A nefrolitotomia percutânea é uma excelente opção para cálculos coraliformes, a despeito da necessidade de se repetir o procedimento. Primeiro por que a recuperação do paciente é rápida: em 1 semana após o procedimento o paciente volta para suas atividades. Outras vantagens são por que uma pedra com fácil acesso pelo método quase sempre pode ser removida, além disso, a inspeção direta do sistema coletor permite a identificação e a remoção de pequenos fragmentos, e o processo é relativamente rápido.

A litotripsia por onde de choque é uma opção não-invasiva com baixa taxa de complicação. É muito problemático tentar usá-la como opção isolada no tratamento de cálculos coraliformes, dado que nestes casos há maior risco com a técnica de o paciente desenvolver hematoma perinefrético, pedras residuais no trato ureteral, sepse urinária, traumatismo renal e cólicas. Uma opção de uso da litotripsia por onda de choque é de forma associada à nefrolitotomia percutânea. Isso é particularmente interessante quando a pedra é grande e/ou seus fragmentos ficam inacessíveis para a nefrolitotomia percutânea. Esta técnica combina a vantagem principal da nefrolitotomia percutânea (que é a rápida remoção de grandes volumes de uma pedra facilmente acessível), com a vantagem da litotripsia por onda de choque (o tratamento fácil de pequenos volumes de pedra que são de acesso difícil ou perigoso para nefrolitotomia percutânea).

 

Bibliografia

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