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Caso Clínico – Qual o diagnóstico e conduta neste paciente hepatopata?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 20/01/2015

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Especialidades: Gastroenterologia/Medicina de Emergência

 

Quadro Clínico

Paciente do sexo masculino, 55 anos, portador de cirrose secundária a etilismo, procura prontoatendimento queixando-se de dor abdominal há dois dias.

Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 14 (desorientado), sem flapping, FC 110 bpm, PA 100x58mmHg, FR 16cpm, SatO2 94% em ar ambiente, Temperatura 37,0oC,  enchimento capilar normal, ausculta pulmonar e ausculta cardíaca normais, abdômen globoso, flácido, indolor, com presença de macicez móvel e no flanco, além de semicírculos de Skoda, e o toque retal não tem achados patológicos.

O paciente foi conduzido para sala de emergência onde foi colocado sob monitorização. Foi pego acesso venoso em veia cefálica e foram colhidos exames de sangue, cujos resultados foram os seguintes:

- Ureia: 48mg/dL;

- Cr: 1,03 mg/dL;

- Na: 135mEq/L;

- K: 4,0 mEq/L;

- Glicemia: 110 mg/dL;

- Hb 11,8g/dL;

- Leucócitos: 12,78 mil/mm³

- Plaquetas: 81 mil;

- Albumina: 1,9g/dL;

- Bilirrubina Direta: 4,85mg/dL;

- Bilirrubina Indireta: 1,62 mg/dL;

- INR: 1,8.

 

Foi feita também tomografia de crânio sem alterações.

Com base no quadro clínico do paciente, foi realizada paracentese diagnóstica com saída de líquido amarelo citrino. A análise do líquido mostrou o seguinte:

- Albumina: 0,1g/dL;

- Proteínas totais: 0,6g/dL;

- Glicose: 148 mg/dL;

- Total de células nucleadas: 1340 /mm³ (77% neutrófilos, 10% linfócitos);

- Cultura aeróbia do líquido ascítico: Klebsiella pneumoniae (multissensível).

 

Diagnóstico e Discussão

Estamos diante de um caso de paciente cirrótico por álcool que procura o pronto-socorro com quadro de dor abdominal além de desorientação e flapping.

Inicialmente já temos um quadro clínico compatível com encefalopatia hepática, e aparentemente a única pista que temos da etiologia vem da dor abdominal do paciente.

Os exames iniciais não têm achados que possam explicar a encefalopatia como distúrbios de sódio (hipo ou hipernatremia), injúria renal, ou distúrbio de glicemia. Além disso foi realizada  tomografia de crânio que descartou hematomas ou outras lesões que pudessem explicar o quadro.

Realizou-se então paracentese, cujo primeiro resultado a ser analisado é o Gradiente Albumina Soro-Ascite (GASA). Neste caso, temos um GASA de 1,8 (1,9 – 0,1), o que configura um transudato por provável hipertensão portal secundária à cirrose.

Aqui, o que temos de informação é o suficiente para colocar o paciente como suspeito de uma PBE (peritonite bacteriana espontânea).

Ao vermos que o paciente tem 1.340 células com predomínio de neutrófilos (77%), fica fácil  chegar no diagnóstico de uma ascite neutrofílica (mais de 250 polimorfonucleares). Mas completando o diagnóstico de PBE temos a cultura positiva com uma bactéria gram-negativa que está entre as mais frequentes causas de PBE (a bactéria mais frequente é a E.coli).

Sendo assim, podemos dizer que o paciente tem dois diagnósticos agudos: encefalopatia hepática e PBE.

A conduta neste caso envolve antibioticoterapia, sendo que no Brasil recomendamos o uso de ceftriaxone 2g/dia. O tratamento deverá ser feito por cinco a sete dias. Além disso, o paciente tem que receber medidas para encefalopatia, que inicialmente pode ser a prescrição de lactulose VO e a realização de um clister glicerinado ou fleet enema.

Um detalhe que deve ser observado na prescrição deste paciente é que é um candidato a profilaxia para síndrome hepato-renal (paciente com PBE e Cr > 1,0 e/ou Bilirrubinas  > 4,0). Então, está indicado realizar albumina 1,5g/kg no D1 de antibióticos e mais 1g/kg no D3 de tratamento.

Para a alta deste paciente, é obrigatória a prescrição de profilaxia secundária para novas PBEs, com introdução de norfloxacino 400mg/dia VO em uso contínuo.

 

Bibliografia

Runyon BA, AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013; 57:1651.

 

Wong CL, Holroyd-Leduc J, Thorpe KE, Straus SE. Does this patient have bacterial peritonitis or portal hypertension? How do I perform a paracentesis and analyze the results? JAMA 2008; 299:1166.

 

Chavez-Tapia NC, Soares-Weiser K, Brezis M, Leibovici L. Antibiotics for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD002232.

 

Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al. Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 1991; 100:1737.

 

Saab S, Hernandez JC, Chi AC, Tong MJ. Oral antibiotic prophylaxis reduces spontaneous bacterial peritonitis occurrence and improves short-term survival in cirrhosis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009; 104:993.

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