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Caso Clínico – Como tratar esta emergência oncológica?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 04/02/2015

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Especialidades: Radiologia/Oncologia/Pneumologia

 

Quadro Clínico

Paciente do sexo masculino, 63 anos, tabagista 50 anos-maço, é trazido para atendimento médico por familiares que relatam que o paciente vinha se queixando de dispneia progressiva não associada a esforços há um mês, e há uma semana disfagia para sólidos e rouquidão. Nos últimos dois dias a dispneia se intensificou e hoje foi encontrado em casa desacordado por familiares.

Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 11 (abertura ocular: 2, resposta motora: 5, resposta verbal: 4), FC 140 bpm, PA 170x90mmHg, FR 36cpm, SatO2 84% em ar ambiente, Temperatura 36,7oC, enchimento capilar normal, ausculta pulmonar e ausculta cardíaca normais, porém cianose em face, edema de membro superior direito e aumento de circulação periférica na pele do tórax.

O paciente foi levado para a sala de emergência, foi monitorado, ofertado oxigênio em máscara aberta, e Inicialmente foi feita uma radiografia de tórax, mostrada na imagem 1.

 

Imagem 1 – Radiografia de tórax do paciente (PA)

 

 

Notamos nessa radiografia um nítido alargamento de mediastino, além de uma consolidação no terço superior de hemitórax direito. O paciente então foi submetido a uma tomografia de tórax, que podemos ver nas imagens 2 e 3.

 

Imagem 2 – Tomografia de Tórax

 

 

Imagem 3 – Tomografia de Tórax

 

 

Nessas imagens tomográficas notamos uma massa mediastinal importante (seta amarela na imagem 2) e que há compressão da veia cava superior, que está afilada nitidamente (setas laranjas nas imagens 2 e 3).

Sendo assim, este paciente recebeu de diagnóstico uma SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR, possivelmente secundária a neoplasia.

Poucas horas depois o paciente evoluiu com estridor laríngeo e ainda mais rebaixamento do nível de consciência, chegando a Glasgow 7, sendo prontamente realizada intubação orotraqueal, e a seguir sendo levado para UTI.

 

Diagnóstico e Discussão

A síndrome da veia cava superior tem diversas etiologias, mas neoplasia chega a representar a etiologia em 85% dos casos. Dentre as neoplasias mais frequentes como causa da síndrome, temos 50% dos casos causados por câncer de pulmão não-pequenas células, 25% por câncer de pulmão de pequenas células e 10% por Linfomas Não-Hodgkin. O diagnóstico da síndrome é iminentemente clínico, sendo que os exames de imagem têm papel complementar apenas, ou no diagnóstico diferencial.

O tratamento definitivo envolve terapia direcionada para a neoplasia, com radioterapia e quimioterapia sistêmica sendo dentre as principais modalidades de tratamento a radioterapia a de efeito mais rápido. Ainda assim, em média a radioterapia tende a melhorar sintomas em cerca de 72h.

Em situações de risco de morte muito rápido (como quando há franca insuficiência respiratória ou coma), pode ser necessário realizar terapia endovascular, o que foi feito neste caso, com colocação de stent venoso. Podemos ver o antes e depois nas imagens 4 e 5. Na imagem 4 notamos afilamento do lúmen da veia cava superior quando da infusão de contraste, em topografia igual à da tomografia que havia sido feita. Na imagem 5 temos a recuperação do fluxo após a colocação de stent venoso.

 

Imagem 4 – Antes da colocação de stent venoso

 

 

Imagem 5 – Depois da colocação de stent venoso

 

 

A taxa de sucesso para colocação de stent endovenoso em pacientes com síndrome da veia cava superior neoplásica é de 95 a 100%, e mais de 90% dos pacientes relatam alívio de sintomas.  As taxas de recorrência de sintomas após colocação do stent é em média de 13%, mas, em uma alta proporção desses casos, a permeabilidade pode ser restaurada com  nova intervenção.

Do ponto de vista de técnica, o stent é colocado percutaneamente através da jugular interna, subclávia, ou veia femoral, utilizando um anestésico no local de acesso venoso. Muitos intervencionistas administram heparina em bolus de 5.000 unidades antes da implantação do stent, embora esta não seja conduta universal. Um fio de guia é passado através da estenose ou obstrução, sobre a qual um ou mais stents são implantados através da lesão.

Complicações da colocação de stent são relatadas em 3 a 7% dos pacientes. As complicações imediatas incluem infecção, embolia pulmonar, migração stent, hematoma no local de inserção, sangramento, e, raramente, perfuração ou ruptura da veia cava superior. Complicações tardias incluem sangramento (1 a 14 %) e morte (1 a 2%) por falência do stent com reoclusão.

 

Bibliografia

Baker GL, Barnes HJ. Superior vena cava syndrome: etiology, diagnosis, and treatment. Am J Crit Care 1992; 1:54.

 

Smayra T, Otal P, Chabbert V, et al. Long-term results of endovascular stent placement in the superior caval venous system. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24:388.

 

Schindler N, Vogelzang RL. Superior vena cava syndrome. Experience with endovascular stents and surgical therapy. Surg Clin North Am 1999; 79:683.

 

Crowe MT, Davies CH, Gaines PA. Percutaneous management of superior vena cava occlusions. Cardiovasc Intervent Radiol 1995; 18:367.

 

Baltayiannis N, Magoulas D, Anagnostopoulos D, et al. Percutaneous stent placement in malignant cases of superior vena cava syndrome. J BUON 2005; 10:377.

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