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Trombose venosa profunda

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 10/02/2015

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Especialidades: Medicina de Emergência/Cirurgia Vascular/Medicina Hospitalar/Radiologia

 

Quadro Clínico

        Paciente do sexo masculino, 70 anos, portador de câncer de próstata diagnosticado há um ano, fazendo hormonioterapia, procura serviço de emergência com dor em membro inferior esquerdo de início há uma semana, associada à vermelhidão na pele da coxa. Negava febre, mas afirmou  que estava  usando dipirona diariamente desde o início da dor.

        Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 110bpm, PA 140x70mmHg, FR 14cpm, SatO2 95% em ar ambiente, Temperatura 36,8oC, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, exame abdominal com propedêutica normal, e membro inferior esquerdo com edema intenso (+3/+4) até raiz de coxa, doloroso à palpação, com eritema moderado difuso.

        Foi feita hipótese diagnóstica de trombose venosa profunda (TVP). Como o paciente apresentava quatro pontos no escore de Wells, o que resulta em alta probabilidade de TVP, foi programado um ultrassom com doppler para diagnóstico, que foi feito pelo próprio emergencista à beira-leito. Podemos ver duas imagens (1 e 2) com achados deste caso.

 

Imagem 1. Ultrassonografia de Membro Inferior Esquerdo demonstrando veia femoral não compressível.

 

Imagem 2. Ultrassonografia de Membro Inferior Esquerdo demonstrando veia femoral sem fluxo ao doppler (artérias com fluxo ao doppler).

 

Diagnóstico e Discussão

         Na ultrassonografia com doppler feita pelo emergencista, foi constatado que a veia femoral comum apresentava redução de sua compressibilidade, sendo que ao Doppler não se observou fluxo nesse segmento.

Sendo assim, foi fechado o diagnóstico de TVP.

         No ultrassom que pode ser feito de forma rápida por um emergencista treinado, procura-se alguns achados que podem dar diagnóstico de TVP.

 

São eles:

- Compressibilidade anormal da veia

- Fluxo ao Doppler colorido anormal

- Presença de material ecogênico no interior da veia

- Mudança anormal de diâmetro durante a manobra de Valsalva

 

         Estudos prospectivos demonstram que a falta de compressibilidade de uma veia quando comprimida com o probe do ultrassom é um achado altamente sensível (> 95 por cento) e específico (> 95 por cento) para diagnóstico de TVP proximal. O uso de Doppler também é altamente eficaz para a detecção de TVP. 

         Em comparação, a presença de material ecogênico dentro da luz da veia, embora sensível para TVP, tem uma especificidade de apenas cerca de 50%. A variação do tamanho venoso com a manobra de Valsalva tem uma baixa sensibilidade e especificidade para detectar a presença de TVP e não é realizado em muitos centros.

         A ultrassonografia com compressão das veias foi comparada com a venografia contrastada para a detecção de trombose venosa proximal em casos suspeitos e assintomáticos de TVP. Em um estudo de pacientes ambulatoriais com suspeita clínica de TVP, a ultrassonografia com compressão teve sensibilidade e especificidade de 100% e 99%, respectivamente. A alta sensibilidade da ultrassonografia de compressão foi confirmada em um coorte de 1.702 pacientes nos quais a TVP foi clinicamente suspeita. Os 1.290 pacientes com estudos negativos na apresentação e em uma semana tiveram uma taxa acumulada de complicações tromboembólicas venosas de 0,7% em seis meses, o que sugere que muito poucas TVPs foram perdidas por ultrassonografia de compressão.

        Isso demonstra que um emergencista bem treinado pode diagnosticar uma TVP de forma rápida e segura no PS, bastando ter um aparelho de ultrassom disponível.

 

Bibliografia

Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et. al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.

Donnelly R, Hinwood D, London NJ. ABC of arterial and venous disease. Non-invasive methods of arterial and venous assessment. BMJ 2000; 320:698.

Peter DJ, Flanagan LD, Cranley JJ. Analysis of blood clot echogenicity. J Clin Ultrasound 1986; 14:111.

O'Shaughnessy AM, FitzGerald DE. Organization patterns of venous thrombus over time as demonstrated by duplex ultrasound. J Vasc Invest 1996; 2:75.

Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989; 320:342.

Kassaï B, Boissel JP, Cucherat M, et al. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of deep venous thrombosis in asymptomatic patients. Thromb Haemost 2004; 91:655.

Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, et al. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998; 316:17.

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