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Hipercalcemia e Injúria Renal Aguda

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 03/03/2015

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Especialidades: Nefrologia/Hematologia/Medicina Hospitalar

 

Quadro Clínico

          Paciente do sexo feminino, 63 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, em uso regular de amlodipino (5mg 1x/dia), procura atendimento de pronto-socorro por quadro evolutivo de queda do estado geral há quatro semanas, sendo que nas últimas 48h passou a ter rebaixamento do nível de consciência.

          Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 13, FC 90 bpm, PA 120x68mmHg, FR 14cpm, SatO2 93% em ar ambiente, Temperatura 36,9oC,  enchimento capilar normal, ausculta pulmonar normal, e ausculta cardíaca normal, propedêutica abdominal e de membros sem alterações.

 

         Foram realizados alguns exames iniciais, a saber:

       Ureia: 133mg/dL;

       Cr: 4,93 mg/dL;

       Na: 133mEq/L;

       K: 4,5 mEq/L;

       Fósforo: 5,6 mg/dL;

       Magnésio: 2,19 mg/dL;

       Cálcio total: 23,8 mg/dL; Cálcio iônico: 7,34 mg/dL

       pH: 7,39 (venoso); Bicarbonato: 25,8 mmol/L;

       Glicemia: 110 mg/dL;

       Hb 6,8g/dL; Ht: 22,5%

       Leucócitos: 7,78 mil/mm³ (48% segmentados, 23% linfócitos)

       Plaquetas: 81 mil;

       Albumina: 1,9g/dL

       Globulinas: 12,6g/dL;

       Proteína C Reativa: 7,0 mg/L;

       Urina 1 sem alterações

       Radiografia de tórax sem achados agudos.

 

          A paciente foi internada pela Injúria Renal Aguda e pela Hipercalcemia. Foi então pensada em uma hipótese diagnóstica que levou à coleta de eletroforese de proteínas, que podemos ver de forma gráfica na imagem 1:

 

Imagem 1. Eletroforese de Proteínas

 

Diagnóstico e Discussão

          O laudo da eletroforese de proteínas foi o seguinte:

Presença de componente monoclonal na região de gamaglobulina, com concentração de 8,5 g/Dl

 

           Foi também acrescentada à pesquisa alguns outros exames:

           Imunofixação: Presença de paraproteínas IgG/Kappa

           IgG: 12261 mg/dL (Adultos: 952 a 1538 mg/dL)

           IgM: 1,7 mg/dL (Adultos: 73 a 171 mg/dL)

           IgA: 8,3 mg/dL (Adultos: 69,0 a 382,0mg/dL)

           Beta-2 microglobulina: 41,0 µg/mL (1,0 - 1,7 µg/mL)

 

           Foi realizado então mielograma, que revelou uma medula hipercelular, com infiltração maciça de plasmócitos (92,4%), alguns binucleados e com nucléolos.

            Com base nesse achados foi então fechado o diagnóstico de Mieloma Múltiplo. Os critérios diagnósticos para Mieloma Múltiplo são os descritos na Tabela 1.

 

Tabela 1. Critérios Diagnósticos para Mieloma Múltiplo

  

Todos os três critérios devem estar presentes:

1. Presença de proteína monoclonal sérica ou urinária

2. Presença e clones de plasmócitos na medula óssea ou um plasmocitoma

3. Presença de lesão orgânica associada como:

- hipercalcemia

- lesões ósseas líticas

- anemia

- insuficiência renal

 

               Normalmente, os achados clínicos que apontam para o diagnóstico de mieloma múltiplo têm frequência variada, conforme  estatísticas descritas em literatura:

               Anemia – 73%

               Dor óssea - 58%

               Elevação de creatinina – 48%

               Fadiga /Fraqueza Generalizada – 32%

               Hipercalcemia – 28%

               Perda ponderal – 24%

               Parestesias – 5%

               Hepatomegalia – 4%

               Esplenomegalia – 1%

               Linfadenopatia – 1%

               Febre – 0,7%

 

                Na vigência de um quadro suspeito, o exame mais importante a se fazer é pesquisar a presença de um pico monoclonal sérico ou urinário, o que se consegue verificar fazendo uma eletroforese de proteínas, como neste caso. A eletroforese de proteínas consegue demonstrar um pico em 82% dos casos. O mielograma, feito geralmente a seguir, acaba apenas por fechar o diagnóstico.

                Um detalhe interessante é que os plasmócitos podem produzir imunoglobulinas de cadeia pesada e de cadeia leve, apenas de cadeia leve, ou nenhuma, sendo que a frequência que é identificada quando se faz imunofixação sérica é a seguinte:

                 IgG: 52%

                 IgA: 21%

                 Cadeia leve Kappa ou Lambda (Bence Jones): 16%

                 IgD: 2%

                 Biclonal: 2%

                 IgM: 0,5%

                 Casos Negativos: 6,5%

 

                 Neste caso, o que observamos na imunofixação foi exatamente um predomínio de IgG e Kappa. Ao fazer a imunofixação, a sensibilidade do diagnóstico de 82% da eletroforese sobe para 93%. Outro achado que vem em conjunto é que o nível sérico de uma ou mais imonoglobulinas envolvidas (por exemplo, IgM e IgA nos casos de mielomas IgG) estão reduzidas em 91% dos casos, sendo que quando há duas em níveis baixos, isso ocorre em 73% dos pacientes. Este caso exemplifica bem isso, pois a paciente tinha níveis baixos tanto de IgM quanto de IgA.

 

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