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Caso Clínico – Marca-passo transvenoso – como passar?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 05/03/2015

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Especialidades: Cardiologia/Medicina de Emergência

Quadro Clínico

Paciente do sexo masculino, 83 anos, tabagista 30 anos-maço, hipertenso e diabético, com histórico de dois infartos agudos do miocárdio com colocação de stent nas duas oportunidades, vem se queixando de dispneia há dois dias limitante para todas as suas atividades.

Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 40 bpm, PA 90x60mmHg, FR 26cpm, SatO2 90% em ar ambiente, Temperatura 36,7oC, enchimento capilar lentificado em 4 segundos, ausculta pulmonar normal, ausculta cardíaca com bulhas em 2 tempos, com sopro sistólico regurgitativo em foco mitral +3/+6,  e edema depressível +1/+4 em membros inferiores.

O paciente foi levado para a sala de emergência, foi monitorado, ofertado oxigênio em cateter, e Inicialmente foi feito um eletrocardiograma que demonstrou um bloqueio atrioventricular total (BAV de 3o grau).

 

Diagnóstico e Discussão

Neste caso foi optado por passar um marca-passo transvenoso até que o paciente pudesse realizar uma passagem de marca-passo definitivo. Vamos a seguir comentar um pouco sobre a técnica de passagem.

A passagem de marca-passo transvenoso não deve ser menosprezada, pois é um procedimento que exige a experiência do médico. Recomenda-se que a passagem seja feita por alguém que passe ao menos 2 marca-passos por ano, segundo recomendações da American Heart Association. Existe também uma ordem preferencial em termos de via de acesso, sendo o mais adequado o uso da  veia subclávia esquerda ou a veia jugular interna direita, com passagem do cateter através da técnica de Seldinger, porém o melhor acesso é aquele de maior experiência por parte do médico, para evitar complicações.

Uma opção de segurança é passar o cateter com auxílio de fluoroscopia ou manter o paciente monitorizado do ponto de vista eletrocardiográfico durante todo o procedimento, usando um cateter que tenha balão. O eletrodo é conectado à derivação V1 do aparelho de ECG, permitindo monitorizar o procedimento. A morfologia do ECG indica a posição do cateter. Para isso, o balão do eletrodo deve ser insuflado quando entrar na veia cava e desinsuflado ao entrar no ventrículo direito. O segmento ST vai se elevar quando o eletrodo tocar no endocárdio ventricular, como se fosse uma lesão. O eletrodo, então, deve ser posicionado no ápice do ventrículo direito. Para que não ocorra deslocamento e perda da captura do eletrodo, ele deve ser fixado em pelo menos dois pontos da pele.

A seguir, conecta-se o eletrodo a um gerador que, em geral, tem as seguintes funções: modo do marca-passo (com ou sem sincronia – ajustado no botão de sensibilidade ventricular), frequência do ventrículo e/ou do átrio, corrente no ventrículo e/ou no átrio (em mili-ampéres) e intervalo AV (em milissegundos). Inicialmente, antes de ligar o marca-passo, ele deve ficar no modo assíncrono (neste modo o marca-passo “não sente” a atividade elétrica cardíaca), com a seleção da frequência ventricular em 10 a 20 bpm acima da frequência cardíaca de base do paciente e a corrente de 5 a 10 mA. Isso fará o marca-passo ficar em um modo VOO. Apenas nesse momento deve ser ligado o marca-passo. O que se procura neste momento é uma condução ventricular satisfatória, que é verificada se após cada espícula do marca-passo surge um QRS largo com morfologia de BRE. A corrente então vai sendo diminuída até o chamado limiar de captura do marca-passo, que é a menor corrente capaz de gerar atividade ventricular. Em geral, este valor é entre 0,5 e 1,0 mA. Se o limiar estiver acima de 1,5 mA provavelmente o marca-passo não está bem locado no ápice do ventrículo direito. Apenas por garantia de manter a captura adequada, a corrente é então aumentada e deixada duas a três vezes acima do valor onde ocorre o limiar de captura do marca-passo (ex.: se foi 0,9mA, deixar em 2,7mA). Preferencialmente muda-se o modo do marca-passo para VVI, permitindo que o MP fique em um modo de demanda, o que é feito deixando o marca-passo com frequência de 10 bpm abaixo da FC intrínseca. Além disso, é necessário tirar o marca-passo do modo assíncrono, mudando o botão de sensibilidade (nesse momento o marca-passo vai deixar de ter atividade): então se deixa na menor sensibilidade e a seguir se vai aumentando até que apareçam espículas. Esse é o limiar de sensibilidade. Por segurança, deixa-se a sensibilidade fixada em um valor logo acima do limiar e a seguir ajusta-se a frequência ventricular desejada.

As complicações da passagem do marca-passo transvenoso chegam a 20% dos casos a depender da estatística. O que é mais comum é que ocorram complicações como infecção do sítio de inserção, deslocamento do eletrodo e estimulação diafragmática. Mas existem complicações graves como fibrilação ventricular, taquicardia ventricular, assistolia, perfuração, pneumotórax, tamponamento pericárdico, sangramento e embolia gasosa.

O marca-passo transvenoso não deve ser passado caso o paciente tenha prótese mecânica tricúspide, endocardite, distúrbio de coagulação grave ou em pacientes trombolisados recebendo anticoagulação e terapia antiplaquetária, devido ao risco de sangramento.

 

Bibliografia

Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee on Pacemaker Implantation). 2002.

Mangrum, JM, DiMarco, JP. The Evaluation and Manegement of Bradycardia. N Engl J Med 2000; 342: 703-709.

 

 

 

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