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Pneumonia Necrotizante

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 12/03/2015

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Quadro Clínico 

Paciente do sexo feminino, 67 anos, tabagista há 40 anos, apresenta história de dispneia e dor pleurítica há três semanas, que progrediu com febre diária e tosse com expectoração purulenta há duas semanas. Durante este período chegou a usar amoxicilina 1,5g/dia conforme prescrição em outro serviço, porém sem melhora do quadro.

Na entrada do pronto-socorro a paciente encontrava-se consciente e orientada (Glasgow 15), corada, hidratada, dispneica, acinótica e anictérica. Ausculta cardíaca normal, mas ausculta pulmonar com estertores no terço superior à esquerda. Apresentava FC: 110bpm, FR: 20cpm, PA: 110x65mmHg, Saturação de 90% em ar ambiente. Propedêutica abdominal e de extremidades normal. Foi solicitada radiografia de tórax, conforme  podemos verificar na imagem 1.

 Imagem 1 – Radiografia de tórax

        

 

O achado não usual de consolidação no ápice esquerdo levou à realização de uma tomografia de tórax, que podemos observar no destaque do achado na imagem 2.

  

Imagem 2 – Tomografia de tórax

 

Diagnóstico e Discussão

Esta paciente apresentava uma consolidação em lobo superior do pulmão esquerdo, com áreas de capitação em seu interior, o que acabou sendo caracterizado como uma pneumonia necrotizante. A pneumonia necrotizante (NP) é uma complicação grave de pneumonia adquirida na comunidade caracterizada por liquefação e cavitação do tecido pulmonar. A fisiopatologia básica envolve oclusão trombótica de capilares alveolares associada a alguma inflamação adjacente, o que resulta em isquemia local e eventualmente necrose do parênquima  pulmonar.

Na maior parte dos casos há envolvimento de bactérias anaeróbias, mas há frequentes casos causados por Staphilococcus aureus e Klebsiella pneumoniae. O quadro clínico tende a ser mais arrastado do que o de uma pneumonia de comunidade tradicional, sendo mais comuns a presença de tosse, febre e sudorese por mais de duas semanas. A refratariedade a tratamento com antibióticos é uma pista para se pensar no diagnóstico.

O tratamento padrão com antibióticos deve ser feito com clindamicina 600mg EV 8/8h, sendo posteriormente passada para 150 a 300mg VO 6/6h quando houver melhora clínica, o que em geral ocorre após 3 a 4 dias do início do tratamento, com desaparecimento da febre. A melhora clínica mais substancial ocorre com 7 a 10 dias. Deve-se evitar o uso de metronidazol para cobertura de anaeróbios em pulmão dada a grande taxa de 50% de falha terapêutica. Isso ocorre porque  há uma tendência grande de flora polimicrobiana na etiologia. Apenas 10% dos casos são causados exclusivamente por bactérias aeróbias. Em 46% ocorre infecção exclusiva por anaeróbios e em outros 43% há flora mista. Entre os anaeróbios, os mais isolados são os Peptostreptococcus que ocorrem em 12% dos casos, seguidos do Fusobacterium nucleatum que ocorrem em 5%. Entre as bactérias aeróbias, o S. aureus lidera sendo isolado em 4% dos casos, e a Klebsiella pneumoniae isolada em 3%. Como a identificação de agentes é muito difícil, o restante dos casos normalmente fica sem identificação do(s) agente(s).

O tempo de tratamento é bastante controverso. Um padrão de tratamento seria por pelo menos três semanas. Outra forma de conduzir é acompanhar radiologicamente e manter com antibióticos até que fique apenas uma imagem pequena e residual, o que pode levar meses para ocorrer.

Casos refratários ao tratamento devem ser reinvestidos pensando em microbactérias (principalmente M. tuberculosis) e fungos (principalmente Aspergillus). Em casos como desta paciente apresentada, dada a idade avançada e a grande carga de tabagismo, é importante também considerar a investigação complementar para possível câncer de pulmão no local acometido. A paciente em questão foi tratada com clindamicina respondendo bem ao tratamento e  enviada para ambulatório onde realizaria broncoscopia para avaliar a possibilidade de neoplasia associada.

 

Bibliografia

Baker GL, Barnes HJ. Superior vena cava syndrome: etiology, diagnosis, and treatment. Am J Crit Care 1992; 1:54.

Bartlett JG. Lung abscess and necrotizing pneumonia. In: Infectious Diseases, Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (Eds), W.B. Saunders, Philadelphia 1992.

Bartlett JG. Treatment of anaerobic pleuropulmonary infections. Ann Intern Med 1975; 83:376.

Labandeira ­Rey M, Couzon F, Boisset S, et al. Staphylococcus aureus Panton ­Valentine leukocidin causes necrotizing pneumonia. Science 2007; 315:1130.

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