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Caso Clínico – Onicomicose

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 02/04/2015

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Quadro Clínico

         Paciente do sexo feminino, 25 anos, procura atendimento dermatológico trazendo queixa de alteração em várias unhas das mãos que a deixam envergonhada, algo que vem evoluindo há seis meses. Não procurou atendimento médico antes por achar que seria algo passageiro. Podemos ver a imagem 1  que mostra uma das unhas da paciente.

 

Imagem 1 – Unha da mão direita

 

 

 

Diagnóstico e Discussão

         Esta paciente foi diagnosticada como tendo onicomicose de unhas das mãos. As onicomicoses são infecções causadas por fungos (tanto cândidas quanto fungos dermatofíticos) que tem prevalência de 4 a 18% na população. A onicomicose dermatofítica (tinha ungueal) ocorre em três formas distintas: subungueal distal (mais comum); subungueal proximal; e branca superficial. A onicomicose subungueal distal é mais comum e geralmente é causada pelo fungo Trichophyton rubrum. Onicomicose por levedura é causada na maior parte dos casos por Candida albicans, e pode ocorrer nas mãos de quem se expõe com frequência à  água, como garçons e empregadas domésticas.

         É importante estabelecer um diagnóstico da onicomicose antes do tratamento. A forma subungueal distal apresenta-se com alteração da cor da unha que fica esbranquiçada, amarelada ou amarronzada, inicialmente na parte distal da unha. Ocorre distrofia da unha e ela fica quebradiça na sua extremidade. Ocorre descolamento da borda livre da unha, espessamento, além de deformidades. A forma proximal é mais incomum, mas tem as mesmas características da forma distal, com exceção que as alterações se iniciam na base da unha, sendo normalmente associada a indivíduos imunodeprimidos. A forma superficial branca forma manchas brancas na superfície da unha, com espalhamento centrífugo.

         As distrofias de unhas devem ter diferencial feito com outras doenças como psoríase, condições eczematosas, isquemia senil (onicogrifose), trauma, deficiência de ferro e líquen plano. A maioria dos estudos descobriu  que a onicomicose é responsável por apenas 50 a 60% dos casos de distrofia de unha.

         A melhor maneira de garantir o diagnóstico é aplicar hidróxido de potássio (KOH) no exame das raspas do leito da unha para diagnosticar onicomicose subungueal e das manchas brancas sobre a placa ungueal para diagnosticar onicomicose superficial branca. Cultura ou exame patológico da lâmina ungueal com coloração PAS deve ser realizado se o exame com KOH for negativo e houver suspeita do diagnóstico de onicomicose. O exame patológico da placa da unha é mais sensível e mais rápido  do que a cultura, mas tem maior custo.

         O tratamento inicial pode ser feito com terbinafina oral (Grau 2B). A onicomicose de unha das mãos é normalmente tratada durante seis semanas (250mg/dia VO) e onicomicose de unhas dos pés durante 12 semanas (250mg/dia VO). Pacientes que precisam de terapia para onicomicose por levedura podem ser tratados com itraconazol (Grau 2C) por seis semanas para as mãos (200mg/dia VO) ou 12 semanas para os pés (200mg/dia VO). É importante acompanhar as transaminases dos pacientes durante o tratamento.

 

Bibliografia

Sigurgeirsson B, Steingrímsson O. Risk factors associated with onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18:48.

Hay RJ, Baran R. Onychomycosis: a proposed revision of the clinical classification. J Am Acad Dermatol 2011; 65:1219.

Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, et al. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003; 49:193.

Scher RK. Onychomycosis: therapeutic update. J Am Acad Dermatol 1999;40:S21.

Friedlander SF, Chan YC, Chan YH, Eichenfield LF. Onychomycosis does not always require systemic treatment for cure: a trial using topical therapy. Pediatr Dermatol 2013; 30:316.

 

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