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Disfagia após pulsoterapia

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 22/06/2015

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Quadro Clínico

Paciente do sexo feminino, 32 anos, portadora de Lupus há cinco anos, teve diagnóstico de atividade renal no último mês, iniciando pulsoterapia com metilprednisolona. Após uma semana do término da pulsoterapia, a paciente passou a cursar com disfagia intensa, progressiva, impossibilitando ingesta alimentar que a motivou a procurar atendimento em pronto-socorro.

Na entrada, a paciente encontrava-se consciente e orientada (Glasgow 15), corada, desidratada, eupneica, afebril, acinótica e anictérica. Oroscopia com presença de placas esbranquiçadas, amígdalas livres. Ausência de linfonodos cervicais palpáveis.

 

 

Imagem 1 – Endoscopia Digestiva Alta

  

 

 

Diagnóstico e Discussão

O laudo da EDA demonstrou os seguintes achados:

Introdução do aparelho sob visão direta e sem intercorrências. Presença de placas esbranquiçadas, aderidas e associadas a edema e enantema desde hipofaringe, acometendo pregas aritenoides.

Esôfago: calibre, trajeto e distensibilidade preservados. Mucosa atapetada por lesões esbranquiçadas em todo o órgão. Biópsias. A transição esofagogástrica localiza-se ao nível do pinçamento diafragmático.

Estômago: forma, volume e expansibilidade preservados. Lago mucoso claro. À retrovisão, visibiliza-se hiato diafragmático justo ao aparelho. Pregueado mucoso de fundo, corpo e antro diminuídos, com maior visibilização dos vasos submucosos. Incisura angularis íntegra. Piloro sem deformidades, de fácil transposição.

Duodeno: bulbo distensível, sem deformidades. Mucosa íntegra até o ângulo duodenal superior. Região descendente sem alterações.

A conclusão da endoscopia é de que se tratava de monilíase esofágica extensa (Kodsi IV). O quadro clínico das candidíases esofágicas geralmente é de odinofagia ou dor na deglutição, muitas vezes retroesternal na localização. Também pode ocorrer disfagia, náuseas e vômitos. É mais comum que seja causada por Candida albicans, mas outras espécies também podem estar envolvidas. É um quadro clínico que ocorre com mais frequência em pacientes infectados com HIV que tem CD4 abaixo de 200/microL, e em pacientes com neoplasias hematológicas. Porém pode ocorrer em pacientes imunossuprimidos por outras causas, principalmente em transplantados e em pacientes recebendo imunossupressão na vigência de tratamento de doença autoimune, como no caso apresentado.

O diagnóstico da candidíase esofágica sempre envolve procedimento endoscópico. Uma classificação para as lesões foi proposta por KODSI, dividindo em quatro graus:

 

Poucas placas brancas elevadas de até 2 mm, com hiperemia mas sem edema ou ulceração;

Múltiplas placas brancas elevadas maiores que 2 mm, com hiperemia e edema, mas sem ulceração;

Placas elevadas confluentes, lineares e nodulares, com hiperemia e ulceração;

Achados do Grau III com presença de membranas friáveis e ocasionalmente diminuição do lumen esofágico.

 

No caso desta paciente, ela apresentava o maior grau da classificação de Kodsi, mostrando a gravidade do quadro. Interessante notar que a presença de odinofagia referida pela paciente é relatada em estudos como o principal sinal clínico associado a achados endoscópicos de gravidade.

O tratamento de escolha em casos como este é realizar fluconazol, com dose inicial de 400mg (dose de ataque), seguido de 200 a 400mg/dia por 14 a 21 dias, podendo ser VO ou EV conforme a tolerância e sintomas do paciente. Em casos refratários, deve-se substituir por voriconazol VO ou uso de caspofungina EV.

 

Bibliografia

Darouiche RO. Oropharyngeal and esophageal candidiasis in immunocompromised patients: treatment issues. Clin Infect Dis 1998; 26:259

 

Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:503.

 

Kodsi BE et al. Candida Esophagitis: a prospective study of 27 cases. Gastroenterology 71(5):715-19,1976.

 

Asayama N, et al. Relationship between clinical factors and severity of esophageal candidiasis according to Kodsi's classification. Dis Esophagus. 2014 Apr;27 (3):214-9.

 

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