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TEP Crônico

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 07/08/2015

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Quadro Clínico

Uma mulher de 65 anos, que nega doenças prévias, procura atendimento médico se queixando de edema de membros inferiores que vem progredindo lentamente no último ano, associado à dispneia que vem progredindo sem necessariamente estar associada a esforços. Ao exame físico a paciente tinha poucos achados que chamavam atenção: presença de hiperfonese de B2 na ausculta cardíaca, edema de membros inferiores +3/+4, e hepatomegalia não dolorosa, com fígados de bordos rombos, a 5cm do rebordo costal direito. A frequência cardíaca da mulher era de 96bpm, a respiratória de 18cpm, porém temperatura e PA normais. Foi então verificada saturação com oxímetro, que demonstrou saturação de oxigênio de 87% em ar ambiente. Uma investigação foi realizada envolvendo diversos exames, porém mostramos a tomografia contrastada de tórax que foi feita nas imagens 1 e 2.

 

Imagem 1 – TC de tórax mostrando falha de enchimento de artéria pulmonar esquerda

 

  

 

Imagem 2 – TC de tórax mostrando provável trombo intracardíaco

 

 

Diagnóstico e Discussão

O laudo do exame trouxe a seguinte descrição:

Falha de enchimento na artéria pulmonar esquerda, desde o nível da bifurcação do tronco da artéria pulmonar até os ramos para o lobo inferior esquerdo e para a língula. Os ramos arteriais para o lobo superior esquerdo estão pérvios. Pode ser considerada inicialmente a possibilidade de um TEP crônico.

Sinais de hipertensão pulmonar caracterizados por ectasia do tronco da artéria pulmonar, dilatação das câmaras cardíacas direitas, com desvio paradoxal do septo interventricular para a esquerda. Há também pequena quantidade de contraste refluindo para a veia cava inferior.

Ausência de derrame pleural ou pericárdico.

Formação hipoatenuante de contornos irregulares no interior do ventrículo direito, medindo cerca de 3,0 cm, inespecífica por este método, podendo representar um trombo.

Esta paciente acabou por receber o diagnóstico de Tromboembolismo pulmonar (TEP) crônico, já com clínica de hipertensão pulmonar e cor pulmonale. Uma minoria dos pacientes que sofrem um TEP  evoluirão com hipertensão pulmonar crônica. A incidência desta condição é pouco conhecida, mas estima-se que seja de 1% a 5% entres os pacientes que sobrevivem a um episódio de TEP.

A clínica é inespecífica, pois todos os pacientes apresentam dispneia como sintoma central. Normalmente ela tem caráter progressivo, e começa a gerar intolerância a exercício, porém isso fica mais evidente em pessoas mais ativas, sendo menos óbvio em idosos ou pacientes com baixo grau de atividade física.

Infelizmente a história de um evento tromboembólico (TEV) pode estar ausente em quase 40% dos casos, pois pode ter ocorrido tanto tempo antes,  a falta de diagnóstico não é incomum.

Os sinais clínicos iniciais às vezes ocorrem apenas na ausculta cardíaca, seja por uma hiperfonese de B2, ou uma aproximação dos componentes aórtico e pulmonar da segunda bulha. Apenas quando há comprometimento patente de ventrículo direito é que outros sinais clínicos começam a aparecer como distensão jugular, desdobramento fixo de B2, B3 de VD, sopro sistólico regurgitativo tricúspide, hepatomegalia, ascite e edema periférico.

O diagnóstico de hipertensão pulmonar crônica por tromboembolismo requer os seguintes critérios:

 

 Hipertensão pulmonar definida por PSAP maior ou igual a 25 mmHg em repouso na ausência de uma pressão de enchimento capilar aumentada, isto é, PCWP menor ou igual a 15 mmHg;

Oclusão tromboembólica da vasculatura pulmonar proximal ou distal, sendo esta a causa presumida da hipertensão pulmonar.

 

Bibliografia

Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC), European Respiratory Society (ERS), International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT), et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 34:1219.

 

Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004; 23:637.

 

Guérin L, Couturaud F, Parent F, et al. Prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. Prevalence of CTEPH after pulmonary embolism. Thromb Haemost 2014; 112:598.

 

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