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Câncer de Esôfago Metastático

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 11/08/2015

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Quadro Clínico

 Paciente de 58 anos, sexo masculino, tabagista pesado, etilista (seis doses de destilado/dia em média há 30 anos), procura atendimento médico por vir evoluindo nos últimos seis meses com perda ponderal progressiva (perda total de 18kg), associado com sintomas de disfagia baixa e mais recentemente vômitos induzidos com alimentação. Exame físico encontra-se em Glasgow 15, emagrecido. Ausculta cardíaca normal, bem como ausculta pulmonar. Abdômen globoso, RHA+, com massa endurecida em topografia hepática, há 7cm do rebordo costal direito. Membros e articulações todos normais. Região cervical com diversas cadeias linfonodais palpáveis. Apresentava os seguintes sinais vitais: FC de 88bpm, FR 18cpm, PA 100x60mmHg, saturação de oxigênio em 94% em ar ambiente, temperatura de 36,9oC.

O paciente foi tomografado para investigação, por suspeita de neoplasia de trato digestivo (imagem 1 e 2).

 

Imagem 1  - Tomografia de Tórax do Paciente

   

 

                                

 

Imagem 2 - Tomografia de Abdômen Superior

 

 

Diagnóstico e Discussão

O laudo da tomografia trazia a seguinte descrição:

Espessamento parietal difuso do esôfago. Fígado de dimensões aumentadas e contornos lobulados. Lesões sólidas com áreas necróticas de permeio, que ocupam quase a totalidade do parênquima hepático. Tronco da veia porta e ramo direito pérvios. Espessamento difuso do momento maior, sem caracterização evidente de nódulos. Aspecto suspeito para acometimento peritoneal secundário. Ausência de dilatação de vias biliares. Pâncreas, baço e adrenais sem particularidades. Rins tópicos de dimensões normais, contornos regulares, com espessura do parênquima sem alterações significativas. Pequena formação nodular cortical no polo inferior do rim direito, provável cisto. Não há evidência de cálculos ou dilatação do sistema coletor. Ascite volumosa. Aorta tortuosa e com placas ateromatosas calcificadas. Bexiga com boa repleção, paredes regulares e conteúdo homogêneo. As imagens da transição tóracoabdominal evidenciam derrame pleural laminar à esquerda, múltiplos nódulos sólidos medindo até 1,7 cm, suspeitos para acometimento secundário.

 

 O paciente realizou endoscopia digestiva alta e teve a massa do esôfago biopsiada, revelando ser um carcinoma espinocelular (CEC). Os carcinomas espinocelulares respondem pela maioria dos cânceres esofágicos, sendo o restante predominantemente de adenocarcinomas (ADENOCA). Sem sombra de dúvidas, tabagismo e etilismo são os principais fatores de risco para os carcinomas espinocelulares. Estes fatores de risco são de tremenda importância epidemiológica, dado que são modificáveis.

Cerca de 50 a 60% dos casos têm doença localmente avançada ou metastática na procura a atendimento médico, o que confere um péssimo prognóstico. Entretanto, a forma correta de estadiamento envolve o uso do sistema TNM , que é diferente para os CECs e ADENOCAs. Abaixo, confira o sistema TNM para CEC:

 

1. Tumor primário (T):

TX: tumor primário não encontrado;

T0: sem evidência de tumor primário;

Tis: displasia de alto grau;

T1: Tumor invade a lâmina própria, muscular da mucosa ou submucosa;

T1a: Tumor invade lâmina própria ou muscular da mucosa;

T1b: Tumor invade a submucosa;

T2: Tumor invade a muscular própria;

T3: Tumor invade adventícia;

T4: Tumor invade estruturas adjacentes ;

T4a: Tumor ressecável invadindo pleura, pericárdio ou diafragma;

T4b: Tumor irressecável invadindo estruturas como aorta, corpo vertebral, traqueia, etc.

 

2. Linfonodos Regionais (N):

NX: linfonodos regionais sem possibilidade de avaliação;

N0: Não há metástases em linfonodos regionais;

N1: Metástase em 1 ou 2 linfonodos regionais;

N2: Metástase em 3 a 6 linfonodos regionais;

N3: Metástase em 7 ou mais linfonodos regionais.

 

3. Metástases a Distância:

M0: Não há metástases a distância;

M1: há metástases.

 

4. Grau Histológico

GX: grau histológico não pode ser avaliado;

G1: bem diferenciado;

G2: moderadamente diferenciado;

G3: pouco diferenciado;

G4: indiferenciado.

 

Os grupos prognósticos são os seguintes:

Estádio 0: TisN0M0, grau X ou 1, qualquer localização;

Estádio IA: T1N0M0, grau X ou 1, qualquer localização;

Estádio IB: T1N0M0, grau 2 ou 3, qualquer localização; ou T2-3N0M0, grau 1 ou X, localização baixa ou não identificada;

Estádio IIA: T2-3N0M0, grau X ou 1, localização superior ou média; ou T2-3N0M0, grau 2 ou 3, localização baixa ou não identificada;

Estádio IIB: T2-3N0M0, grau 2 ou 3, localização superior ou média; ou T1-2N1M0, qualquer grau, qualquer localização;

Estádio IIIA: T1-2N2M0, qualquer grau, qualquer localização; ou T3N1M0, qualquer grau, qualquer localização; ou T4aN0M0, qualquer grau, qualquer localização;

Estádio IIIB: T3N2M0, qualquer grau, qualquer localização;

Estádio IIIC: T4a-2N1-2M0, qualquer grau, qualquer localização; ou T4b N qualquer M0, qualquer grau, qualquer localização; ou T qualquer N3M0, qualquer grau, qualquer localização;

Estádio IV: T qualquer N qualquer M1, qualquer grau, qualquer localização.

 

Neste caso, podemos classificar o paciente como sendo necessariamente um estádio IV por ter metástase a distância (hepática e pulmonar), o que dá um prognóstico extremamente reservado.

        

Bibliografia

American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.103.

Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61:69.

Rice TW, Rusch VW, Ishwaran H, et al. Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: data-driven staging for the seventh edition of the American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Cancer Staging Manuals. Cancer 2010; 116:3763.

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