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Evento Adverso em Punção de Acesso Venoso Central

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 02/09/2015

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Quadro Clínico

Apresentamos um caso onde ocorreu um evento adverso evitável. Um paciente encontrava-se internado em um hospital para tratamento de uma infecção de comunidade, no caso uma pneumonia. Tratava-se de um homem de 68 anos, hipertenso, diabético e dislipidêmico em uso regular de medicações. No segundo dia de internação passou a ter queda de pressão arterial que motivou a condução do caso como sepse grave, o que foi feito de forma adequada. Durante a ressuscitação volêmica, com o paciente estabilizado, foi optado por passagem de cateter venoso central.

A passagem foi difícil, com múltiplas punções. Horas mais tarde o paciente apresentava grande abaulamento cervical, com desvio da traqueia em sua porção cervical e dor referida pelo paciente no local. Foi realizada tomografia que pode ser vista na imagem 1.

 

 

 

Imagem 1 – Tomografia computadorizada da região cervical

 

Diagnóstico e Discussão

O laudo do exame trouxe a seguinte descrição:

Acesso venoso central penetrando o músculo esternocleidomastoideo à direita, que se encontra com aumento volumétrico, possivelmente por um hematoma muscular. O cateter adentra a veia jugular interna direita no seu segmento cervical inferior. É possível observar contraste no segmento superior da veia jugular interna direita, mas seu segmento médio o fluxo já é afilado pelo aumento volumétrico muscular supra citado (compressão extrínseca) e no seu segmento mais inferior, onde entra o cateter, a veia não é bem caracterizada, não se observando fluxo.

Temos aqui uma complicação mecânica da punção, que provavelmente foi desencadeada pelas múltiplas tentativas. O paciente teve como consequência, além da local, piora do choque pois a infusão de noradrenalina ficou prejudicada pela compressão extrínseca ao vaso, dificultando a infusão da droga. Além disso teve que passar por nova punção de acesso venoso central, o qual foi realizada com ultrassom para guiar o procedimento, que seria a opção correta para evitar novos eventos adversos como este.

Os fatores associados com complicações mecânicas (ou não) da passagem de cateter venoso central (onde temos hematomas, pneumotórax, rotura de vaso, etc) são: experiência do operador, número de tentativas e uso de ultrassom.

Não se sabe ao certo qual o número necessário de passagens de acesso central que devemos considerar para julgar o operador como experiente, nem quantas vezes isso deve ser feito por ano. Estudos demonstram que pelo menos 50 passagens prévias de cateter central aumentam a chance do sucesso da passagem. Isso pode ser atingido com simulações supervisionadas para aumentar a habilidade do indivíduo.

O número de tentativas de passagem foi avaliado em estudos observacionais, e a chance de complicações mecânicas é seis vezes maior quando há mais de três tentativas, em comparação quando há sucesso na primeira tentativa.

O uso de ultrassom como guia e extremamente superior a qualquer técnica que se utilize apenas de reparos anatômicos,  particularmente em inserções em veia subclávia e jugular interna. Hoje é um item preconizado para qualquer passagem de cateter central.

 

Bibliografia

Ramakrishna G, Higano ST, McDonald FS, Schultz HJ. A curricular initiative for internal medicine residents to enhance proficiency in internal jugular central venous line placement. Mayo Clin Proc 2005; 80:212.

 

Britt RC, Novosel TJ, Britt LD, Sullivan M. The impact of central line simulation before the ICU experience. Am J Surg 2009; 197:533.

 

Wu SY, Ling Q, Cao LH, et al. Real-time two-dimensional ultrasound guidance for central venous cannulation: a meta-analysis. Anesthesiology 2013; 118:361.

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