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Fratura de vértebra torácica

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 14/09/2015

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Quadro Clínico

Uma mulher de 67 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 2 e hipotireoidismo em uso de medicações orais, está há cerca de cinco meses com muita dor na região de transição toracolombar. A paciente relata que a dor começou após uma queda no chuveiro, mas que no episódio não procurou atendimento por achar que se tratava de algo passageiro. A investigação foi feita com uma tomografia de coluna, que podemos ver na imagem 1.

 

Imagem 1 – Tomografia de coluna

 

 

Diagnóstico e Discussão

O laudo do exame trouxe a descrição de:  Fratura por colapso em T10.

Vamos tentar centrar nossa discussão em aspectos referentes à fratura em si. Primeiro é importante ressaltar que existem várias classificações das fraturas da coluna torácica e lombar. Vamos apresentar a classificação preconizada pela AO (“Arbeitsgemainchaft für Osteosynthesefragen”), que é uma classificação mecanicista das fraturas e baseia-se no fato de que a morfopatologia da lesão indica a força ou o momento aplicado sobre o segmento vertebral. 

Para isso vamos entender que as três forças básicas que produzem as lesões traumáticas do segmento vertebral são: compressão, distração e rotação, e desse modo a morfologia da fratura permite determinar como surgiu a lesão. A perda da altura do corpo vertebral está relacionada às forças de compressão, à ruptura anterior ou posterior às forças de distração e aos desvios rotacionais à rotação.

Os três tipos básicos de fraturas são classificados em grupos e subgrupos com base na descrição mais detalhada da morfologia da fratura, permitindo a sua descrição mais precisa. A gravidade da fratura aumenta do tipo A para o tipo C, ocorrendo também esse escalonamento da gravidade da lesão dentro dos grupos e subgrupos.

No caso da paciente em questão, temos uma fratura do tipo compressão, especificamente do tipo impactada. Essas fraturas se enquadram no Tipo A (A1.3 especificamente) da classificação AO, onde estão as fraturas por compressão do corpo vertebral. As fraturas do Tipo A são causadas por uma força de compressão axial, associada ou não à flexão. A altura do corpo vertebral está reduzida, os ligamentos posteriores estão intactos e, nesse grupo de fraturas, não ocorre translação no plano sagital. Vamos ver seus subtipos:

 

A.1: fraturas impactadas – a deformidade do corpo vertebral ocorre devido, principalmente, à compressão do osso esponjoso do corpo vertebral. A coluna posterior está íntegra e a compressão do canal vertebral não ocorre. Essas lesões são estáveis e a lesão neurológica raramente ocorre;

A1.1: impacção da placa terminal – O corpo vertebral apresenta encunhamento inferior a cinco graus e sua parede posterior está íntegra;

A1.2: fratura encunhamento – A perda da altura do corpo vertebral resulta em angulação maior que cinco graus e a parede posterior do corpo vertebral permanece intacta. A perda da altura do corpo vertebral pode ocorrer na parte superior (encunhamento superior), anterolateral (encunhamento lateral) ou inferior do corpo vertebral (encunhamento inferior);

A1.3: colapso do corpo vertebral – Este tipo de lesão é normalmente observada em pacientes com osteoporose e ocorre a perda simétrica do corpo vertebral sem extrusão significativa dos fragmentos, de modo que o canal vertebral não é comprimido. O corpo vertebral apresenta aspecto em “espinha de peixe”, nos casos em que esse tipo de fratura está associada a grande impacção da placa terminal.

 

A maior parte das fraturas em compressão são estáveis e por isso podem ser tratadas de maneira conservadora. Naqueles pacientes sem alterações neurológicas, a perda da altura vertebral e a cifose vertebral (angulação da placa terminal da vértebra fraturada) podem ser usados para verificar a estabilidade da lesão.  A maioria dos autores consideram perda de altura de 30 a 40 % e cifose de 20 a 25% como limite para estabilidade da vértebra e assim sendo para o tratamento não cirúrgico. Fraturas que excedem esses critérios em geral tem lesões associadas muitas vezes não visualizadas no Rx como lesões ligamentares posteriores.  Em geral essas lesões são observadas no Rx em anteroposterior onde se observa o afastamento dos processos espinhosos. Na dúvida deve-se complementar a investigação com ressonância magnética.

 

Os outros tipos de fratura ainda no grupo A são:

A2: fratura por separação – O corpo vertebral está dividido no plano coronal ou sagital e o fragmento principal apresenta graus variáveis de desvio. Na presença de grande desvio do fragmento principal, a falha pode ser preenchida com material oriundo do disco intervertebral, que pode resultar em não consolidação da fratura. A coluna posterior não está acometida nesse tipo de fratura e a sua associação com o déficit neurológico não é comum;

A3: fraturas tipo explosão – O corpo vertebral encontra-se parcial ou completamente cominuído, com extrusão centrífuga dos seus fragmentos. Fragmentos da parede posterior estão desviados para o interior do canal e são a causa do déficit neurológico, que é elevado nesse grupo de fraturas e aumenta significativamente dentro de seus subgrupos. O complexo ligamentar posterior encontra-se íntegro, podendo ocorrer fenda vertical através do arco vertebral ou processo espinhoso. Essa fenda não apresenta importância do ponto de vista da estabilidade da fratura e, em algumas ocasiões, fibras nervosas extrudem através de lesão da duramater e ficam presas nessa fenda.

 

Bibliografia

Böhler L. Técnica del tratamiento de las fracturas. Barcelona: Editorial Labor, 1934. p.146-52.

 

Nicoll EA. Fractures of the dorso-lumbar spine. J Bone Joint Surg Br 1949; 31:376-94.

 

Delfino HLA. Classificação das fraturas da coluna torácica e lombar.

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