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Cálculo Ureteral e Hidronefrose

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 26/10/2015

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Quadro Clínico

Paciente masculino, 78 anos, nefrectomizado à esquerda por tumor, considerado curado, procura atendimento por dor lombar à direita irradiando para fossa ilíaca direita, com muita náusea e vômitos. O paciente foi medicado para dor e vômitos e foram feitos exames de sangue que mostraram uma Creatinina de 3,5mg/dL, sendo a creatinina prévia normal. A investigação foi concluída com uma tomografia de abdômen e pelve, cujos principais achados podem ser vistos na Imagem 1 e 2.

 

Imagem 1 – Tomografia de Pelve

 

 

Imagem 2 – Tomografia de Abdômen

 

 

 

 

Diagnóstico e Discussão

Este paciente apresenta na imagem de pelve um cálculo ureteral à direita (imagem calcificada), e na tomografia de abdômen mostra hidronefrose à direita. Concluindo, trata-se de Ureterolitíase obstrutiva distal à direita, que determina moderada hidroureteronefrose a montante.

A obstrução ao fluxo urinário pode ocorrer em qualquer local no trato urinário. A obstrução do trato urinário (OTU) pode ser aguda ou crônica, total ou parcial, e unilateral ou bilateral. É importante reconhecer, suspeitar e diagnosticar uma OTU, uma vez que é prontamente reversível se rapidamente corrigida. Se não corrigida, uma OTU pode predispor à infecção do trato urinário (ITU) e urosepsis, e, eventualmente, causar uma doença renal em estágio final. Não é muito comum a questão da perda de função renal, mas isso é mais comum em obstrução bilateral, ou se há rim único (como neste caso apresentado).

A apresentação clínica, em especial, a presença ou ausência de dor, depende do local da obstrução, do grau de obstrução (ou seja, parcial ou completa), e da rapidez com que se desenvolve obstrução. Geralmente, os pacientes apresentam um ou mais dos seguintes sintomas e sinais: dor; mudança na produção de urina; hipertensão; hematúria; aumento da creatinina sérica.

O diagnóstico de OTU é feito por exame de imagem, que deve ser realizado em todos os pacientes que se apresentam com lesão renal aguda (LRA) de causa desconhecida. Imagem raramente é útil em pacientes nos quais outra causa de LRA é provável. Deve-se lembrar de também  descartar OUT com imagem em todos os pacientes com doença renal crônica (DRC).

O ultrassom é o exame de imagem preferencial para a maioria dos pacientes, uma vez que é seguro e relativamente barato. No entanto, o ultrassom é associado com uma taxa de falsos positivos de 24%, devido ao fato de hidronefrose ser uma condição que pode estar presente na ausência de obstrução.

Para a maioria dos pacientes, a tomografia computadorizada (TC) não é adequada como um teste de diagnóstico inicial, uma vez que expõe o paciente à radiação. No entanto, a TC deve ser o estudo inicial quando houver suspeita de uma pedra obstruindo, como em pacientes com sintomas característicos (dor intensa no flanco, náuseas, vômitos, disúria, urgência e hematúria macroscópica) e fortes fatores de risco (história prévia ou história familiar de litíase renal). Além disso, a TC pode ser necessária para pacientes com doença renal policística autossômica dominante, nos quais pedras e hidronefrose podem ser difíceis de detectar por ultrassonografia. Entretanto, se houver suspeita de uma pedra obstruindo, uma TC sem contraste é o exame de escolha.

 

Bibliografia

Klahr S. Pathophysiology of obstructive nephropathy. Kidney Int 1983; 23:414.

 

Frokiaer J, Zeidel M. Urinary Tract Obstruction. In: Brenner and Rector's The Kidney, 9, Elsevier, New York 2011

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