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Marca-passo

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 25/11/2015

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Quadro Clínico

Paciente masculino, 79 anos, portador de bloqueio atrioventricular de 3o grau, miocardiopatia isquêmica com insuficiência cardíaca classe funcional II, está em seguimento regular com seu cardiologista. O paciente é portador de marca-passo, e podemos ver o dispositivo implantado na Imagem 1.

 

Imagem 1 – Radiografia de Tórax

 

 

 

Diagnóstico e Discussão

Trazemos este exemplo clássico de usuário de marca-passo para podermos discutir os pontos mais importantes quanto à indicação de implante deste dispositivo. As diretrizes para implantação de marca-passos cardíacos foram estabelecidas por uma força-tarefa formada conjuntamente pela American College of Cardiology, a American Heart Association e a Heart Rhythm Society (ACC / AHA / HRS).

As indicações mais comuns para implante de marca-passo definitivo são a disfunção do nó sinusal e o bloqueio atrioventricular (BAV) de alto grau ou sintomática.

A necessidade de marca-passo permanente em pacientes com disfunção do nó sinusal é baseada em grande parte na correlação de bradicardia com sintomas.

 

Classe I - As condições a seguir são consideradas de classe I indicações para a colocação de marca-passo em disfunção do nó sinusal:

- Bradicardia sinusal em que os sintomas estão claramente relacionados com a bradicardia (usualmente em pacientes com uma FC < 40 bpm ou pausas sinusais frequentes);

- Incompetência cronotrópica sintomática (uma resposta da frequência cardíaca prejudicada ao exercício, geralmente definida como a incapacidade de atingir 85% da FC máxima predita para a idade durante um teste de esforço ou a incapacidade para atingir uma FC apropriada para a idade durante as atividades da vida diária.

 

Classe II - A seguir são considerados de classe II indicações para a colocação de marca-passo em pacientes com disfunção do nó sinusal:

 - Bradicardia sinusal (frequência cardíaca <40 bpm) em um paciente com sintomas sugestivos de bradicardia, mas sem uma associação claramente demonstrada entre bradicardia e os sintomas;

- Disfunção sinusal em um paciente com síncope inexplicada;

- FC cronicamente  <40 bpm enquanto estiver acordado em um paciente minimamente sintomático.

- Os BAV’s adquiridos são a segunda indicação mais comum para a colocação de marca-passo definitivo.

 

Classe I - As seguintes condições representam doença de condução grave e são geralmente consideradas como sendo indicação de classe I para estimulação:

 - BAV total (3o grau) com ou sem sintomas;

- BAV de 2o grau avançado (bloqueio de duas ou mais ondas P consecutivas);

- BAV de 2o grau sintomático, Mobitz II;

- BAV de 2o grau sintomático, Mobitz I (Wenckebach);

- Em BAV de 2o grau Mobitz II com QRS alargado ou bloqueio bifascicular crônico, com ou sem sintomas;

- BAV de 2o ou 3o grau induzidos por exercício (na ausência de isquemia cardíaca).

 

Classe II - Pacientes com diferentes graus de bloqueio AV adquirido ainda podem se beneficiar de marca-passo. As condições em que a colocação de marca-passo podem ser considerados incluem as seguintes:

 - BAV 2o grau Mobitz II assintomático com um intervalo de QRS estreito; lembrando que pacientes com sintomas associados ou um intervalo QRS alargado têm uma indicação classe I para a colocação de marca-passo;

- BAV de 1o grau, quando há comprometimento hemodinâmico por causa de uma efetiva dissociação AV secundária a um intervalo PR muito longo.

 

Bloqueio bifascicular ou trifascicular associado com síncope que pode ser atribuído a um bloqueio cardíaco completo transitório, com base na exclusão de outras causas plausíveis de síncope. Um bloqueio de ramo alternante também se enquadra neste critério.

 

Bibliografia

Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device­Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 117:e350. ?

 

Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines for device­based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. [corrected]. Circulation 2012; 126:1784. ?

 

Brignole M, Auricchio A, Baron­Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013; 34:2281. ?

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