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Infiltrado Bilateral em Paciente com HIV

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 07/12/2015

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Quadro Clínico

Paciente masculino, 32 anos, portador de HIV, que fazia uso de terapia antirretroviral, mas abandonou o tratamento há cerca de um ano, procura pronto-socorro relatando cerca de duas semanas de dispneia progressiva associada à tosse seca e prostração. Estava com taquipneia e saturação de oxigênio de 86% na entrada. Foi realizada radiografia de tórax, como pode ser vista na imagem 1.

 

Imagem 1 – Radiografia de Tórax PA

 

 

 

Diagnóstico e Discussão

Podemos verificar facilmente um infiltrado intersticial bilateral e difuso nessa radiografia de tórax. A melhor hipótese diagnóstica para esse paciente é de pneumonia por Pneumocystis jirovecii.

A pneumonia por Pneumocystis jirovecii (anteriormente chamada de pneumonia por Pneumocystis carinii ou apenas pneumocistose) é a infecção respiratória oportunista mais comum em pacientes infectados com AIDS. Ela normalmente ocorre em pacientes infectado pelo HIV com uma contagem de CD4 <200 células / microL que não estejam recebendo terapia antirretroviral potente ou profilaxia adequadas.

A primeira abordagem para o tratamento é determinada principalmente pelo nível de oxigenação e/ou o gradiente alvéolo-arterial (Aa) de O2. Temos então três níveis de gravidade:

Doença leve – o paciente apresenta gradiente Aa de O2 <35 mmHg e / ou uma pressão parcial de oxigênio arterial maior ou igual a 70mmHg.

Doença moderada – o pacientes apresenta gradiente Aa de O2 maior ou igual a 35 e <45 mmHg e / ou uma pressão parcial de oxigênio arterial maior ou igual a 60 e <70 mmHg.

Doença grave – o paciente apresenta gradiente Aa de O2  maior ou igual a 45 mmHg, a pressão parcial de oxigênio arterial é <60 mmHg, e / ou há potencial para a fadiga levando à insuficiência respiratória (por exemplo, uma elevada frequência respiratória ou uma a pressão parcial de dióxido de carbono arterial que é normal ou mais elevada do que o normal em um paciente com hipóxia).

Todos os pacientes devem receber esquema antibiótico. O esquema de tratamento de escolha é a combinação de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) para esse perfil de paciente (HIV positivo). A dose padrão de TMP-SMX é de 15 a 20 mg/kg/dia por via oral ou por via intravenosa dividida em três ou quatro doses. A dosagem  baseia-se no componente de TMP e expressa como mg / kg por dia de TMP. Deve-se tratar mesmo o paciente que vinha recebendo profilaxia com TMP-SMX. A duração do tratamento é de 21 dias.

Pacientes com doença moderada e grave devem receber corticosteroides. A indicação vem em função da análise gasimétrica, uma vez que se indica o corticoide a partir de pressão parcial de oxigênio <70 mmHg em ar ambiente e / ou um gradiente alvéolo-arterial (Aa) de oxigênio maior ou igual a 35 mmHg. No entanto, como forma prática de indicar o corticoide, basta alguma evidência clara de hipoxemia (por exemplo, saturação de O2 <92%).

O corticosteroide deve ser iniciado simultaneamente com a terapia anti-pneumocystis. Deve ser administrado o seguinte esquema via oral por 21 dias: prednisona 40 mg duas vezes por dia durante cinco dias; seguido de prednisona 40 mg por dia durante cinco dias; seguido por prednisona 20 mg por dia durante 11 dias. Se necessário, fazer EV, substituir por metilprednisolona IV, considerando 75% da dose oral.

 

Bibliografia

Panel on Opportunistic Infections in HIV­Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV­infected adults and adolescents: Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.  Disponível em: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf

 

Safrin S, Finkelstein DM, Feinberg J, et al. Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. A double­blind, randomized, trial of oral trimethoprim­sulfamethoxazole, dapsone­trimethoprim, and clindamycin­primaquine. ACTG 108 Study Group. Ann Intern Med 1996; 124:792.

 

Ewald H, Raatz H, Boscacci R, et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4:CD006150.

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