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Síndrome do choque tóxico por streptococcos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/12/2015

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Paciente de 26 anos de idade do sexo feminino, quadro de febre e mal-estar, evoluindo com rash cutâneo com máculas eritematosas disseminadas como na imagem abaixo, evoluiu com confusão mental e choque. Na hemocultura ocorreu crescimento de Streptococos pyogens.

 

 

As lesões cutâneas e o achado de S.pyogens em hemocultura torna obrigatório o diagnóstico de Síndrome do choque tóxico estreptocócico, que é uma doença clínica caracterizada por choque e falência de múltiplos órgãos; causada por estreptococos do grupo A (GAS) como o Streptococos pyogens. A infecção pode causar hipotensão grave com taquicardia e evidência de falência de órgãos, como a síndrome do desconforto respiratória agudo, coagulopatia, insuficiência hepática ou insuficiência renal. A síndrome ocorre como um resultado do extravasamento capilar e danos nos tecidos devidos à libertação de citocuinas inflamatórias induzidas por toxinas de estreptococos.

Os GAS, normalmente, provocam faringite ou infeção da pele e tecidos moles; estes são, geralmente, responsivos à antibioticoterapia adequada, e os pacientes não desenvolvem choque. Com menos frequência, a doença se torna invasiva, com infecção necrotizante da pele e fáscia, miosite gangrenosa, bacteremia ou pneumonia; estes tipos de infecção são complicadas por síndrome do choque estreptocócico em até 30% dos casos.

No local do trauma, os pacientes podem desenvolver infecção profunda, como fasceíte necrotizante ou mionecrose dentro de 24 a 72 horas, muitas vezes, sem porta de entrada visível na pele. A dor, geralmente, envolve tecidos moles de uma extremidade, mas pode, também, imitar peritonite, doença inflamatória pélvica, pneumonia, infarto agudo do miocárdio, colecistite ou pericardite.

Os sinais clínicos de infecção dos tecidos moles são, geralmente, constituídos por edema localizado e eritema seguido de equimoses e descamação da pele; progressão para fascite necrotizante ou miosite, que ocorre de 70 a 80 por cento dos casos. Uma síndrome semelhante à influenza caracterizada por febre, calafrios, mialgias, náuseas, vômitos e diarreia ocorre em cerca de 20 por cento dos pacientes. Um eritema escarlatiniforme-difusa ocorre em cerca de 10 por cento dos casos, como foi no caso desta paciente.

A febre é comum; a hipotermia pode estar presente em pacientes com choque. Estado mental alterado é observado em cerca de metade dos pacientes. Os pacientes podem ser normotensos na apresentação, mas tornar-se hipotensos nas próximas horas em cerca de metade dos casos. Choque é devido tanto à alteração da permeabilidade capilar e à alteração da vasodilatação. Apesar da terapia agressiva, a pressão sistólica continua baixa depois de oito horas em 90 por cento dos doentes.

Complicações  incluem bacteremia, insuficiência renal, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), coagulação intravascular disseminada, e, raramente, síndrome de Waterhouse-Friderichsen. A SDRA ocorre em aproximadamente 55 por cento dos casos, geralmente após o início da hipotensão.

Disfunção renal e ocorre entre quase todos os pacientes dentro de 48 a 72 horas. Hipotensão, mioglobinuria e hemoglobinúria (devido a hemólise induzida por toxina) pode contribuir para o desenvolvimento de insuficiência renal aguda. Muitos pacientes necessitam de diálise

Estudos laboratoriais iniciais podem demonstrar leucocitose leve, com desvio à esquerda A  creatinina elevada precede o desenvolvimento de hipotensão em 40 a 50 por cento dos casos].

Outros achados incluem hipoalbuminemia, hipocalcemia, culturas de sangue positivas (em cerca de 60 por cento dos casos), e um aumento da concentração da CPK, o que sugere a presença de fascite necrotizante ou miosite.

Infecção associada com a gravidez pelo GAS tem sido descrita desde tempos remostos por Semmelweis na década de 1850 e continua a ser uma importante causa de mortalidade materna e infantil a nível mundial.

A síndrome do choque tóxico estreptocócico (SST) deve ser considerada em qualquer paciente que apresenta da comunidade em estado de choque na ausência de uma etiologia clara.

 

Critérios diagnósticos incluem:

-O isolamento de GAS, a partir de um local normalmente estéril (por exemplo, sangue; cefalorraquidiano, pleural, peritoneal ou fluido; biópsia de tecido, ou ferida cirúrgica), e

-Hipotensão (pressão arterial sistólica =90 mmHg em adultos

 

Além disso, dois ou mais dos seguintes:

-Disfunção renal (em adultos, creatinina =2 mg / dL);

-Coagulopatia (por exemplo, trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada);

-Disfunção hepática (por exemplo, transaminases ou bilirrubina =2x limite superior do normal);

-Síndrome do desconforto respiratório agudo;

-Erupção macular eritematosa;

-Necrose de tecido mole (por exemplo, fasceíte necrotizante, miosite, ou gangrena).

 

O manejo da sindrome do choque tóxico estreptocócico  inclui o tratamento de choque séptico e complicações associadas, desbridamento cirúrgico de infecção (se possível) e terapia antimicrobiana. Intervenção cirúrgica agressiva precoce é fundamental. Terapia antimicrobiana empírica deve ser iniciada enquanto se aguarda os resultados da cultura; depois disso, a terapia antimicrobiana deve ser adaptada. Uma vez que um diagnóstico de estreptococos é estabelecido, é recomendável o tratamento com clindamicina (900 mg IV a cada oito horas)  além de penicilina G (4 milhões de unidades de IV a cada quatro horas). A duração do tratamento antibiótico depende das circunstâncias individuais do paciente. A administração de imunoglobulina intravenosa poderá ajudar em casos graves. A dosagem é de 1 g / kg, um dia, seguido de 0,5 g / kg nos dias dois e três.

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