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Pneumonia Associada à Assistência

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 23/02/2016

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Quadro Clínico

Homem de 68 anos, portador de doença renal crônica, dialítico há dois meses (faz hemodiálise por permcath instalado em veia subclávia à direita) procura emergência com quadro de tosse com expectoração há uma semana, febre, dispneia e prostração há três dias. Ao exame físico está febril, taquicárdico e taquipneico, e a ausculta pulmonar demonstra crepitações em hemitórax direito. É feita uma radiografia de tórax, que podemos ver na Imagem 1.

 

Imagem 1- Radiografia de tórax

 

 

 

 

Discussão

Podemos observar nitidamente nesta radiografia um infiltrado à direita, compatível com uma consolidação lobar, o que configura, diante do quadro clínico, que seja uma pneumonia. Entretanto não é uma pneumonia adquirida na comunidade, mas outra entidade: uma pneumonia associada à assistência (PAA). Uma PAA é definida como pneumonia que ocorre em pacientes não hospitalizados, mas com um contato extensivo com locais de assistência à saúde, tal como definido por pelo menos uma das seguintes características:

 

Terapia intravenosa, tratamento de feridas, ou quimioterapia intravenosa nos últimos 30 dias;

Residir em casa de repouso ou outras instalações de cuidados de longa duração;

Hospitalização em um hospital de cuidados agudos por dois ou mais dias nos últimos 90 dias;

Ser frequentador de clínica de hemodiálise nos últimos 30 dias.

 

Estes critérios são derivados da diretriz de 2005 da American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America (ATS / IDSA). Outras definições que esta diretriz traz são as seguintes:

Pneumonia hospitalar (ou nosocomial) (HAP) é a pneumonia que ocorre de 48 horas ou mais após a admissão e não pareceu ser incubada no momento da admissão;

Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é um tipo de HAP que se desenvolve mais de 48 a 72 horas após a intubação traqueal.

 

A implicação de ser uma PAA é na escolha de antibióticos, uma vez que são pacientes onde ocorrem mais germes multirresistentes (MR). Patógenos comuns incluem bacilos aeróbicos gram-negativos (por exemplo, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) e cocos Gram-positivos (por exemplo, Staphylococcus aureus, incluindo S. aureus meticilina-resistente [MRSA], Streptococcus spp ). Os fatores de risco que guardam mais relação com germes MR são:

 

Recebimento de antibióticos no prazo de 90 dias precedentes;

Hospitalização atual >= 5 dias;

A alta frequência de resistência aos antibióticos na comunidade ou na unidade hospitalar específica;

Doença ou terapia imunossupressora;

Choque séptico grave.

 

Referências

American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388.

 

Kollef MH et al. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 2005;128(6):3854.

 

Kollef MH et al. Health care-associated pneumonia (HCAP): a critical appraisal to improve identification, management, and outcomes--proceedings of the HCAP Summit. Clin Infect Dis. 2008;46 Suppl 4:S296.

 

Carratalà J et al. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Arch Intern Med. 2007;167(13):1393.

 

Venditti M et al. Outcomes of patients hospitalized with community-acquired, health care-associated, and hospital-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2009;150(1):19.

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