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Avaliação clínica na fratura de fêmur

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 15/04/2016

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Quadro Clínico

Paciente masculino, de 82 anos, teve queda em casa ao escorregar em tapete da sala de sua casa. Apresenta muita dor e incapacidade de andar. É trazido ao hospital onde nota-se rotação interna do quadril direito. O paciente realiza tomografia de quadril, que pode ser vista na imagem 1.

 

Imagem 1- Tomografia de quadril

 

 

Discussão

Estima-se que no mundo, o número total de fraturas de quadril deve ultrapassar 6 milhões no ano de 2050. Nos EUA, as internações por fratura de quadril representam 30% das internações. Normalmente estes pacientes têm aspectos clínicos complexos, pois são idosos e frequentemente têm diversas comorbidades. Nos EUA, o modelo que tem sido adotado para condução desses casos internados é o do comanejo clínico cirúrgico.

Sendo assim, considera-se importante a presença de um clínico junto ao caso, para que seja feito o correto manejo dos diferentes aspectos do paciente. O primeiro item a ser observado é que é recomendado que a cirurgia de fratura de quadril seja realizada dentro de 48 horas de internação para os pacientes que estão clinicamente estáveis e sem comorbidades significativa. Sempre que possível, a cirurgia não deve ser adiada além de 72 horas.

Deve ser feita antibioticoprofilaxia, que deve ser iniciada duas horas antes da cirurgia e continuar por 24 horas após a cirurgia. Uma escolha razoável é uma cefalosporina de primeira geração. Por exemplo, cefazolina 1 a 2 g por via intravenosa a cada 8 horas, em hospitais onde a resistência à oxacilina não é predominante. A opção para pacientes alérgicos à penicilina ou em ambientes com altos índices de resistência  à oxacilina é a vancomicina (1 g por via intravenosa a cada 12 horas).

Deve ser feita profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados com fratura de quadril. Sugere-se a heparina de baixo peso molecular, em doses profiláticas (por exemplo, enoxaparina 30 mg a cada 12 horas ou 40 mg uma vez por dia). Outras alternativas incluem baixa dose de heparina não fracionada (5000 unidades duas vezes ao dia), fondaparinux (2,5 mg uma vez por dia), ou varfarina com um INR alvo de 2,5. A compressão pneumática da perna é um adjuvante para a anticoagulação até que o paciente consiga andar. Meias de compressão graduada não são recomendadas. As doses devem ser suspensas 12 horas antes da cirurgia e retornar com 12 horas ou mais após a cirurgia. As diretrizes atuais recomendam que esta profilaxia dure ao menos 10 a 14 dias de pós-operatório.

Deve ser feita prevenção de delirium no pós-operatório. O paciente deve ser desinvadido o quanto antes (sonda vesical, drenos), deve ocorrer manejo adequado da dor e estímulo para mobilização e deambulação. A meperidina nunca deve ser feita, uma vez que se trata de medicamento altamente delirium gênico. Se for necessário manejar sintomas do delirium, o paciente deve receber doses baixas de neurolépticos, como por exemplo, haloperidol, 0,25 mg a 0,5 mg por via oral ou por via intravenosa a cada seis horas, risperidona 0,25 mg a 0,5 mg por via oral duas vezes por dia, ou a olanzapina 2,5 mg por via oral uma vez por dia.

 

Referências

LaVelle DG. Fractures of hip. In: Campbell's Operative Orthopaedics, 10th, Canale ST. (Ed), Mosby, Philadelphia 2003. p.2873.

 

Cummings SR, Rubin SM, Black D. The future of hip fractures in the United States. Numbers, costs, and potential effects of postmenopausal estrogen. Clin Orthop Relat Res 1990; :163.

 

Huddleston JM, Whitford KJ. Medical care of elderly patients with hip fractures. Mayo Clin Proc 2001; 76:295.

 

Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA 2009; 302:1573.

 

Wolinsky FD, Fitzgerald JF, Stump TE. The effect of hip fracture on mortality, hospitalization, and functional status: a prospective study. Am J Public Health 1997; 87:398.

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