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Edema agudo de pulmão

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 06/06/2016

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Quadro Clínico

Mulher de 78 anos, portadora de miocardiopatia isquêmica (já realizou uma angioplastia há cinco anos), hipertensa e diabética, chega ao pronto-socorro queixando-se de dispneia com início há cerca de 1h, intensa, negando dor torácica ou outros sintomas. A paciente tem fala entrecortada e ao exame físico está nitidamente dispneica, com FR de 36/min, FC 120 bpm, PA 170x90mmHg e saturação de oxigênio de 86% em ar ambiente. A ausculta pulmonar demonstra crepitação difusa bilateral e a ausculta cardíaca demonstra ritmo regular em dois tempos, presença de B3, sem sopros. Na imagem 1 vemos a radiografia de tórax da paciente na entrada.

 

Imagem 1- Radiografia de Tórax

 

 

Discussão

Essa paciente está sem sombra de dúvidas com um quadro de edema agudo de pulmão, que está dentro do espectro de insuficiência cardíaca (IC) descompensada -  caracterizada pelo desenvolvimento de dispneia aguda associada com pressões elevadas intracardíacas de enchimento com ou sem edema pulmonar. Uma IC no pronto-socorro pode ser por uma doença recentemente desenvolvida, ou por uma descompensação de doença crônica. O edema agudo de pulmão nada mais é do que uma forma mais grave de IC descompensada, em que há um aumento agudo na pressão diastólica do ventrículo esquerdo, muitas vezes associada com a elevação crônica da pressão de enchimento diastólica, causando acúmulo de líquido rápido no interstício pulmonar e nos espaços alveolares. O edema agudo de pulmão pode se desenvolver em alguns pacientes com isquemia miocárdica com ou sem infarto do miocárdio, em insuficiência mitral severa aguda, crise hipertensiva, insuficiência aórtica aguda e cardiomiopatia induzida por estresse (síndrome de Takotsubo).

Conseguir realizar uma abordagem terapêutica para esses pacientes é fundamental, pois trata-se de situação de emergência, onde o tempo perdido pode gerar a perda de uma vida. Os pontos básicos da terapia são oxigênio, diuréticos e vasodilatadores. O uso de oxigênio suplementar não deve ser feito com cateter de oxigênio e sim através do uso de ventilação não invasiva (VNI) (Grau 1A), uma vez que estamos assumindo que esses pacientes, até prova em contrário, sempre têm potencial de estar em situação de insuficiência respiratória hipoxêmica ou tipo I. As contraindicações (todas de julgamento do médico) para o uso de VNI são:

 

-Paciente em parada cardíaca ou respiratória;

-Paciente com falência orgânica não respiratória (normalmente, o paciente chocado);

-Encefalopatia grave (por exemplo, Glasgow <10);

-Hemorragia digestiva alta grave;

-Instabilidade hemodinâmica ou arritmia cardíaca instável;

-Cirurgia facial ou neurológica recente, trauma ou deformidade em face que não permita adequado posicionamento da máscara;

-Obstrução das vias aéreas superiores;

-Incapacidade de cooperar / proteger as vias aéreas;

-Incapacidade de eliminar secreções;

-Alto risco de aspiração.

 

Caso o paciente encontre-se em situação que não permita o uso de VNI, o paciente deve ser prontamente intubado. Não devem ser usadas drogas com potencial de induzir hipotensão nesses pacientes, como midazolam ou propofol, sendo a droga de escolha o etomidato. Em caso de estar se tentando a VNI, se o paciente não tiver melhora clínica em até 2h do início do uso ou não tolerar o uso da VNI, deve ser feita a intubação orotraqueal e o paciente deve ser colocado em ventilação mecânica convencional.

Em paralelo devemos manejar a sobrecarga de líquidos com diuréticos, exclusivamente de alça, no caso, a furosemida. Podem ser feitas altas doses como até 1 a 2mg/kg de peso seco estimado do paciente, por via intravenosa (Grau 1B). A escolha da dosagem é empírica e podem ser levados em conta uso prévio e função renal do paciente.

Outro item para ser realizado é a vasodilatação do paciente. Os vasodilatadores podem ser necessários para corrigir pressões elevadas de enchimento e / ou pós-carga do VE em pacientes com IC descompensada. Os vasodilatadores  parenterais, basicamente o nitroprussiato, por serem drogas de titulação rápida por via intravenosa contínua, devem ser feitos em pacientes com necessidade urgente de redução pós-carga (por exemplo, hipertensão grave) ou como uma medida adicional em pacientes com insuficiência aórtica aguda ou regurgitação mitral aguda (Grau 2C). A opção de se utilizar nitroglicerina pode ser reservada a casos de síndrome coronariana aguda associada ao edema agudo de pulmão, ou como medida adjuvante aos diuréticos, dado que faz uma vasodilatação mais balanceada (Grau 2C). Todo paciente com IC refratária grave ou com sinais de baixo débito também é candidato a receber vasodilatadores parenterais contínuos, sendo que eventualmente nesses casos pode ser necessário o uso sequencial de cateter venoso central, coleta de saturação venosa central de oxigênio e uso de inotrópicos.

A morfina não é uma terapia de eleição. Pode ser feita como medida sintomática, em doses muito pequenas, lembrando que seu uso indevido pode impactar negativamente para o prognóstico do paciente.

 

Referências

Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29:2388.

 

WRITING COMMITTEE MEMBERS, Yancy CW, Jessup M, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013; 128:e240.

 

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

 

International Concensus Conferences in Intensive Care Medicine:Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:288

Comentários

Por: JAIME ZONIS em 31/05/2016 às 21:35:05

"É COM MUITA FREQUENCIA O APARECIMENTO DE EAP NOS ANDARES E AO CONTRÁRIO DO QUE SOLICITA A ENFERMAGEM DE RESOLVER NA ENFERMARIA OU ANDAR, POR SER UMA URGÊNCIA MÉDICA QUE PODE LEVAR A TRISTES CONSEQUENCIAS SUGIRODESCER IMEDIATAMENTE PARA A EMERGÊNCIA PARA QUE TENHA MAIOR SUPORTE."

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