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Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 28/11/2016

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            Quadro Clínico

            Paciente do sexo masculino, com 58 anos de idade, chega ao pronto-socorro apresentando rebaixamento de nível de consciência após cefaleia súbita. Na entrada, apresenta: Escala de Coma de Glasgow (ECG), 6; frequência cardíaca (FC), 110bpm; frequência respiratória (FR), 18cpm; pressão arterial (PA), 170 x 80mmHg; saturação de pulso de oxigênio (SpO2), 93% em ar ambiente. As Imagens 1 e 2 ilustram os achados tomográficos.

 

Imagem 1 – Tomografia computadorizada de crânio.

 

 

Imagem 2 – Tomografia computadorizada de crânio

 

Discussão

Verificam-se os seguintes achados na tomografia computadorizada (TC), feita sem contraste: há uma grande hemorragia subaracnóidea (HSA) que ocupa as fissuras inter-hemisférica e silviana, os sulcos corticais e as cisternas da base do crânio. Além disso, há sinais de inundação ventricular com material hemático no III e no IV ventrículos.

A HSA é um evento que tem potencialidade muito grande de gerar morte ou sequelas. A terapia apropriada depende, em parte, da gravidade da hemorragia. Dentre os fatores prognósticos mais importantes para HSA, na apresentação inicial, estão o nível de consciência à admissão, a idade do paciente e a quantidade de sangue na TC inicial.

O sistema de classificação proposto por Hunt e Hess, em 1968, é um dos mais utilizados. A escala foi criada como um índice de risco cirúrgico. O grau clínico inicial está correlacionado com a gravidade da hemorragia. Também é utilizada, na prática, a escala de Fisher, que é um índice de risco de vasoespasmo com base nos achados tomográficos. Os Quadros 1 e 2 apresentam, respectivamente, a Classificação de Hunt e Hess e a Classificação de Fisher.

Quadro 1

CLASSIFICAÇÃO DE HUNT E HESS PARA PACIENTES COM HSA

1.      Dor de cabeça assintomática ou leve e ligeira rigidez de nuca.

2.      Forte dor de cabeça, rigidez do pescoço, sem déficit neurológico, exceto paralisia de nervos cranianos.

3.      Sonolência ou confusão, déficit neurológico focal leve.

4.      Estupor, hemiparesia moderada ou grave.

5.      Coma, postura em descerebração.

 

Quadro 2

CLASSIFICAÇÃO DE FISHER PARA RISCO DE VASOESPASMO CEREBRAL EM PACIENTES COM HSA

1.      Sem sangue detectado.

2.      Lâmina fina de sangramento <1mm de espessura.

3.      Lâmina de sangramento >1mm de espessura.

4.      Hemorragia intracerebral, hemorragia intraventricular com ou sem sangramento difuso.

 

 

Bibliografia

1.      Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid hemorrhage grading scales: a systematic review. Neurocrit Care 2005; 2:110.

2.      Takagi K, Tamura A, Nakagomi T, et al. How should a subarachnoid hemorrhage grading scale be determined? A combinatorial approach based solely on the Glasgow Coma Scale. J Neurosurg 1999; 90:680.

3.      Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980; 6:1.

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