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Paciente 63 Anos com Derrame Pleural

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/02/2017

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Paciente de 63 anos com derrame pleural

 

Paciente do sexo feminino, com 63 anos de idade, previamente hígida. Há 1 ano, em investigação de ascite; há 1 mês, com uso de furosemida; há 15 dias, com quadro de dispneia progressiva. Apresenta tosse associada, mas nega febre. Ao exame físico, estava com frequência respiratória de 32 RPM e diminuição da ausculta em base E. Realizou radiografia de tórax sugestiva de derrame pleural, conforme ilustra a Figura 1, bem como punção guiada por ultrassonografia.

 

 

Figura 1 – Radiografia de tórax.

 

A punção do líquido pleural mostrou um líquido com desidrogenase lática (DHL) de 190u/L e proteínas totais de 3,2g/L com albumina pleural de 2,0g/L; o resultado sérico mostrava DHL de 320u/L, proteínas totais de 6,2g/L, com albumina sérica de 3,1 g/L. A citologia do líquido mostrava 450 células/mm3 com 46% de neutrófilos.

A tomografia computadorizada (TC) realizada após a punção diagnóstica, conforme ilustra a Figura 2, revelou derrame pleural, mas também um infiltrado pneumônico. Além disso, mostrou uma imagem inesperada de um pneumotórax pequeno, que poderia ser relacionada com a punção.

 

 

TC: tomografia computadorizada.

Figura 2  TC realizada após a punção diagnóstica.

 

Comentários: A paciente em investigação de ascite tinha punção prévia de líquido ascético com gradiente de albumina sérico ascético >1,1g/L, o que sugere diagnóstico de hipertensão portal; era uma ascite de controle relativamente fácil, e a paciente estava sem ascite significativa ao chegar no pronto-socorro.

Apresentava derrame pleural com história de tosse sem febre, mas a punção do líquido pleural mostrava um líquido que, de acordo com os critérios, seria considerado exsudato ? a relação de proteínas pleural/sérica era ligeiramente superior a 0,5, o que pode ser devido ao uso prévio de diuréticos pela paciente.

O achado de um infiltrado, no entanto, sugere que o derrame pleural seja pneumônico, e o de pneumotórax foi inesperado, já que é uma complicação rara em punções diagnósticas de pleura. O pneumotórax poderia ter antecedido a punção, mas a citologia do líquido pleural tinha ausência de eosinófilos, o que fala contra a presença antes da punção de ar no líquido pleural.

A radiografia de 3 dias depois, com diminuição do líquido pleural, mostrou, de forma clara, o infiltrado que não era visível no exame. Uma segunda punção do líquido pleural mostrou um exsudato claro, com aumento de proteínas e DHL e citologia com 950 células/mm3 com 67% de neutrófilos, o que leva a crer que a punção diagnóstica inicial estava com um líquido em processo de transição para um exsudato parapneumônico.

 

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