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Paciente Lúpica com Dispneia Aguda

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/05/2017

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Paciente com Lúpus Eritematoso Sistêmico e Dispneia Aguda

 

Paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, chega ao departamento de emergência com quadro de desconforto respiratório há 2 dias, febre, taquipneia e cianose de extremidades de rápida evolução. Nega tosse e expectoração. Tem antecedente de lúpus eritematoso sistêmico (LES) com manifestações prévias renais e hematológicas, uso irregular de prednisona, 50mg/dia, e anti-inflamatórios não esteroidais.

Ao exame físico, apresenta: FC 132BPM; febre 39,2ºC; FR 36RPM; SAT 77%, com uso de musculatura acessória, bulhas cardíacas normais. A gasometria arterial realizada na sala de emergência mostrou pH 7,18 pO2 49 pCO2 19 Bic 10 BE -11,9, SAT 79%.

A Figura 1 mostra a radiografia de tórax.

 

Figura 1 - Radiografia de tórax.

 

A radiografia de tórax demonstra infiltrado pulmonar difuso, o que poderia levar a múltiplas hipóteses diagnósticas. O infiltrado difuso pode não ter ocorrido por congestão pulmonar; pode-se perceber uma área cardíaca normal, não tendo ocorrido derrame pleural; não há um hilo particularmente ingurgitado nem outros sinais sugestivos de edema pulmonar por congestão ou disfunção cardíaca.

Em paciente com quadro caracterizado por rápida instalação com LES associado e febre, a hipótese de quadro infeccioso tem de ser sempre considerada, sendo necessário iniciar cobertura antibiótica de amplo espectro. O LES pode ter manifestações pulmonares, podendo a pleurite ser com ou sem derrame pleural. Infiltrados pulmonares podem ocorrer com difícil diferenciação radiológica de um quadro infeccioso. Uma rara manifestação pulmonar é a hipertensão pulmonar.

O Quadro 1 apresenta as principais manifestações pulmonares nos pacientes com LES.

 

Quadro 1

 

PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES PULMONARES NOS PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

                Dor pulmonar pleurítica (devido à doença musculoesquelética ou à pleurite).

                Pneumonite crônica, com infiltrado em vidro despolido ou infiltrado reticulonodular.

                Pneumonite aguda, com quadro de febre, tosse, dispneia, infiltrados ao RX (sendo 50% dos pacientes com derrame pleural).

                Hipertensão pulmonar.

                Síndrome do pulmão encolhido ou encolhimento pulmonar (a diminuição do volume pulmonar pode ser devido à miopatia do diafragma, embora a fisiopatologia seja desconhecida).

                Hemorragia alveolar.

                Bronquiolite obliterante com pneumonia criptogênica.

                Hipoxemia aguda reversível (a hipoxemia sem alterações radiológicas e de função ventilatória pode ser causada por imunocomplexos que prejudicam a troca alvéolo-capilar).

 

No caso aqui tratado, devem ser consideradas duas hipóteses diferenciais: a pneumonite aguda do LES e a hemorragia alveolar. Como se trata de paciente imunodeprimida e com rápida progressão de insuficiência respiratória, foi indicada a realização de broncoscopia com lavado broncoalveolar.

O lavado mostrou múltiplos macrófagos com hemossiderina, confirmando a presença de hemorragia alveolar. Entretanto, como foram isolados também pneumococos, e devido à gravidade do caso, manteve-se a antibioticoterapia. Foi realizada a pulsoterapia com corticoides e ventilação mecânica com uso de pressão positiva expiratória final (PEEP) alta - o que pode ajudar a controlar a hemorragia alveolar.

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