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Mulher 69 Anos com Dor Abdominal

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/05/2017

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Paciente de 69 anos de idade apresenta quadro de perda de peso há 4 meses e astenia progressiva. Tem um quadro demencial de início há 1 ano, mas ainda mantém parte de suas funções cognitivas. Chega ao serviço com quadro de dor abdominal, edema generalizado e dispneia. Ao exame, apresenta: pressão arterial (PA): 80x50mmHg, estertores crepitantes bibasais à ausculta; palpação abdominal mostrando massa endurecida até mais de 15cm abaixo do rebordo costal direito. O paciente apresenta, ainda, icterícia.

Os exames laboratoriais demonstraram hemoglobina (Hb) de 10,9g/dL sem leucocitose ou plaquetopenia. A bilirrubina direta era aumentada com valores de 4,5g/dL, com peptídeo natriurético cerebral de 4.400pg/mL (normal até 500), a fosfatase alcalina era elevada com valor de 432 e a ?-glutamil transferase, de 522U/L. As enzimas hepáticas mostravam alanino-aminotransferase (ALT) de 1.860U/L e aspartato aminotransferase (AST) de 356U/L. O Raio X de tórax sugeria a presença de congestão pulmonar.

A Figura 1, a seguir, mostra a tomografia computadorizada (TC) de abdome.

 

TC: tomografia computadorizada.

Figura 1 - TC de abdome.

 

A TC monstra um fígado bastante aumentado com múltiplos focos de metástase. Essas alterações justificam o aumento da fosfatase alcalina, da ?-glutamil transferase e da bilirrubina direta, pois lesões ocupadoras de espaço levam a um quadro de coléstase. O achado predominante, entretanto, era de aumento de enzimas hepáticas com ALT acima de 1.800U/L; uma possibilidade é a hepatite isquêmica ? hipótese corroborada pelo achado de sinais de insuficiência cardíaca no exame físico do paciente.

Outra hipótese seria de hepatite medicamentosa; todavia, o paciente não tinha antecedentes significativos de uso de medicações. Além disso, a hepatite medicamentosa costuma ter um padrão de aumento de transaminases com predomínio do aumento da AST em relação à ALT; no caso em questão, há um padrão inverso, com aumento mais significativo da ALT.

O paciente evoluiu com choque refratário e, em poucas horas, para óbito. O exame necroscópico mostrou um carcinoma de próstata com metástases hepáticas e pulmonares, que não é o padrão mais comum desse tumor. Posteriormente, foi observado um exame, de 1 semana antes, em que se constatou um antígeno prostático específico (PSA) de 45U, que tem uma boa correlação com a presença de carcinoma metastático de próstata.

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