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Apendicite Perfurada

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 04/09/2017

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Quadro Clínico

 

Paciente do sexo feminino, 27 anos, procura pronto-socorro com história de dor abdominal em evolução há 2 dias, com muita dor no andar inferior, negando disúria ou polaciúria, ou mesmo irradiação da dor. Refere também perda de apetite e muita prostração, além de estado febril não medido. Não tem antecedentes clínicos relevantes.

Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, com frequência cardíaca (FC), 110bpm; frequência respiratória (FR), 20RPM; temperatura, 39,8ºC; pressão arterial (PA), 126x80mmHg; saturação de oxigênio, 95% em ar ambiente; ausculta pulmonar com MV+ sem RA; ausculta cardíaca com BCRNF 2T sem sopros; abdome plano, flácido, com RHA+, doloroso à palpação em hipogástrio e fossa ilíaca direita, com descompressão brusca positiva, sem massas palpáveis, sem visceromegalias.

A paciente é levada à sala de emergência, onde são coletados exames, é administrada uma dose de ceftriaxone e, a seguir, é levada para realizar tomografia computadorizada (TC) de abdome, conforme a Figura 1.

 

 

 

TC: Tomografia computadorizada.

Figura 1 - Detalhe da TC do abdome.

 

Discussão

 

Na Figura 1, temos a visualização de um apendicolito na base do apêndice além de espessamento difuso deste, com moderada densificação dos planos adiposos periféricos e focos gasosos extraluminais periféricos, de aspecto tamponado, além de líquido livre na goteira parietocólica direita. A hipótese levantada pelo radiologista é de apendicite perfurada.

A apendicite é uma das causas mais comuns do abdome agudo inflamatório no departamento de emergência e é condição que todo emergencista deve saber diagnosticar. Além disso, é uma das condições de indicação cirúrgica de urgência mais frequentes em todo o mundo.

            O apêndice tem, do ponto de vista topográfico, localização retrocecal ou pélvica, bem como medial, lateral, anterior ou posterior ao ceco. A variabilidade anatômica pode complicar o diagnóstico, pois a apresentação clínica refletirá a posição anatômica do apêndice.

O quadro clínico clássico envolve dor abdominal do quadrante inferior direito, anorexia, febre, náuseas e vômitos. A dor abdominal é, inicialmente, de natureza periumbilical com subsequente migração para o quadrante inferior direito à medida que a inflamação progride. Os pacientes com apendicite também podem apresentar sintomas inespecíficos como indigestão, flatulência, irregularidade intestinal e mal-estar generalizado, e nem todos os pacientes terão dor abdominal migratória.

O diagnóstico diferencial da dor no quadrante inferior direito inclui doenças inflamatórias intestinais como doença de Crohn, cisto rompido em mulheres, ileíte aguda, abscesso tubo-ovariano, gravidez ectópica, entre outros. É importante sempre ter em mente os diferentes diagnósticos diante do gênero do paciente.

Cerca de 90% dos pacientes desenvolvem inflamação e possível necrose do apêndice nas primeiras 24 horas após o início da dor abdominal. Uma vez que ocorre uma inflamação e uma necrose significativas, o apêndice está em risco de perfuração, o que leva à formação de abscesso localizada ou peritonite difusa.

O tempo para perfuração é variável. Cerca de 20% dos pacientes desenvolvem perfuração menos de 24 horas após o início dos sintomas, e 75% daqueles com apêndice perfurado apresentam sintomas por mais de 48 horas. A perfuração do apêndice deve ser considerada em pacientes com temperatura de, ao menos, 39,4ºC, leucograma com mais de 15.000 células/mL, e presença de líquido livre no quadrante inferior direito.

 

Bibliografia

 

 1. Jaffe BM, Berger DH. The appendix. In: Schwartz's Principles of Surgery, 8th ed, Schwartz SI, Brunicardi CF (Eds), McGraw-Hill Companies, New York 2005.

2.   Ege G, Akman H, Sahin A, et al. Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult patients with suspected acute appendicitis. Br J Radiol 2002; 75:721.

3.  Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995; 221:278.

 

 

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