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pneumotórax

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 08/09/2017

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Quadro Clínico

 

Paciente do sexo masculino, 67 anos, portador de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), já usuário de oxigênio e com hipertensão pulmonar, procurou emergência com quadro de dispneia súbita de início há 1 hora da chegada. No pronto-socorro, foi diretamente levado à sala de emergência por ter chegado bastante cianótico e sonolento.

Apresentava: frequência cardíaca (FC), 142bpm; saturação de oxigênio em ar ambiente de 86%; Escala de Coma de Glasgow, 14; frequência respiratória (FR), 28RPM; MV+ à direita, ausentes à esquerda; ausculta cardíaca normal; pressão arterial (PA), 110x66mmHg. Após a estabilização inicial, foi submetido à tomografia computadorizada (TC) de tórax, conforme a Figura 1.

 

TC: tomografia computadorizada.

Figura 1 - Detalhe da TC de tórax.

 

Discussão

 

O paciente evoluiu com um pneumotórax que praticamente tomou todo o hemitórax esquerdo. Os pneumotórax podem ser classificados de formas diferentes do ponto de vista clínico. A imagem pode fornecer pistas importantes sobre o tipo de pneumotórax. No entanto, o contexto clínico sempre deve ser considerado junto com os achados da imagem para classificar o pneumotórax.

O pneumotórax simples tem, em geral, apenas modestas repercussões clínicas a menos que o paciente tenha uma reserva respiratória limitada ou esteja sendo ventilado de forma mecânica. Radiologicamente, os pneumotórax simples tendem a ser pequenos e sem deslocamento mediastinal para o lado contralateral.

Já no pneumotórax hipertensivo, a pressão pleural no hemitórax afetado excede a pressão atmosférica, sobretudo durante a expiração. Esse é, com frequência, o resultado de um mecanismo de “válvula de retenção”, que facilita a entrada de gás no espaço pleural durante a inspiração, mas bloqueia a saída de gás do espaço pleural durante a expiração.

O resultado tende a ser insuficiência respiratória por compressão do pulmão normal contralateral e hipotensão (e até mesmo choque do tipo obstrutivo) por compressão da veia cava. Radiologicamente, pode-se ver um deslocamento do mediastino para o lado contralateral, um colapso do pulmão ipsilateral e um achatamento ou inversão do hemidiafragma ipsilateral.

Ainda existe o pneumotórax aberto, que ocorre quando um defeito traumático da parede torácica persiste, através do qual o ar ambiente entra no espaço pleural durante a inspiração (ou seja, uma “ferida sugadora”). Como resultado, o mediastino muda para o hemitórax normal e o pulmão no hemitórax lesionado permanece em colapso. Durante a expiração, o ar sai do espaço pleural através do defeito da parede torácica e o mediastino volta para o hemitórax lesionado.

Radiograficamente, um pneumotórax aberto caracteriza-se por um defeito visível da parede torácica e pelo deslocamento mediastinal expiratório maciço para o lado ferido: esse comportamento mediastinal é diferente do pneumotórax hipertensivo, onde o deslocamento expiratório do mediastino ocorre em direção ao pulmão normal.

            Outra forma é o pneumotórax ex vacuo. Isso ocorre quando o pulmão está preso e não pode se expandir para preencher o hemotórax. Um exemplo é quando se faz a remoção de um derrame pleural, que pode levar à substituição do líquido por gás. Radiograficamente, o pneumotórax ex vacuo é caracterizado por um lobo atelectasiado (particularmente, a atelectasia do lobo superior direito), que é cercado por um pneumotórax focal.

 

Bibliografia

 

1.    Sur B, Wandtke JC, Hobbs SK. Pneumothorax: How to recognize subtle signs and avoid pitfalls. Contemporary Diagnostic Radiology 2015; 4:1.

2.    Stark, P. The Pleura. In: Radiology, Diagnosis, Imaging, Intervention, Taveras and Ferrucci (Ed), Lippincott, Philadelphia 2000.

3.   O'Connor AR, Morgan WE. Radiological review of pneumothorax. BMJ 2005; 330:1493.

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