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leptospirose

Última revisão: 08/08/2018

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Autor: Pedro Henrique Ribeiro Brandes

 

Caso Clínico

 

Um paciente do sexo masculino de 36 anos de idade dá entrada em serviço de emergência ictérico, febril, ofegante, em regular estado. Rapidamente, é monitorizado apresentando: frequência cardíaca (FC), 114bpm; frequência respiratória (FR), 22RPM; SO2, 86%; pressão arterial (PA), 98x54. Foram obtidos acessos venosos periféricos calibrosos, coletados exames laboratoriais e hemoculturas, sendo iniciadas expansão volêmica, antibioticoterapia com ceftriaxone e oxigenoterapia com cateter nasal de O2.

À revisão da história, o paciente era previamente hígido e havia sido atendido no dia anterior por queixa de hiperemia ocular, cefaleia, odinofagia, mialgia e febre por 1 dia, sendo liberado com amoxicilina-clavulanato para tratamento de faringite bacteriana. Outro dado relevante identificado foi que o paciente era triatleta e esteve em competição na semana anterior.

Aos resultados dos exames, apresentava: Hb 11, Ht 33%, Leucócitos 14.710, 10% de bastões, plaquetas 88 mil, PCR 34, Na 133, K 3,2, bilirrubina total 8,2 às custas de fração direta, TGO 124, TGP 130, urina com leucocituria e proteinuria 1+, gasometria arterial com pO2 54, lactato 22 (limite de referência: 14); radiografia de tórax com infiltrado difuso e eletrocardiograma com taquicardia sinusal e alterações difusas de segmento ST.

Frente aos achados, foi levantada a hipótese de reação de Jarisch-Herxheimer em paciente com leptospirose, solicitadas cultura e microaglutinação para leptospira e o paciente foi transferido a leito de UTI para suporte clínico e mantida antibioticoterapia com ceftriaxone.

As Figuras 1, 2 e 3 mostram, respectivamente, a radiografia de tórax, o aspecto da conjuntiva e o eletrocardiograma (ECG) com alterações difusas de ST.

 

 

Figura 1 - Radiografia de tórax.

 

 

Figura 2 - Aspecto da conjuntiva.

 

 

ECG: eletrocardiograma.

Figura 3 - ECG com alterações difusas de ST.

 

Discussão

 

A leptospirose é uma zoonose cujo reservatório mais frequente são roedores, que podem ser assintomáticos e disseminar pela urina as espiroquetas do gênero Lepstopira durante todo o seu ciclo de vida. É uma doença fortemente relacionada a: pobreza, condições inadequadas de moradia e de alimentação, ausência de saneamento básico e suscetibilidade a enchentes. Outros fatores de risco a serem considerados incluem exposição ocupacional ? bombeiros, policiais, médicos veterinários, agricultores, pecuaristas ? domiciliar ? devido à infestação por roedores e à canalização de água da chuva ? ou recreativa ? esportes aquáticos ou hábito de caminhar descalço ao ar livre.

A apresentação clínica da doença é extremamente variável, desde manifestações subclínicas até fatais. Da vasta gama de sintomas possíveis, os mais comuns são febre, mialgia, cefaleia, tosse, dor abdominal e sufusão conjuntival, este último um achado muito sugestivo da doença. Complicações incluem o surgimento de disfunções orgânicas como insuficiência renal, insuficiência hepática, diátese hemorrágica e síndrome do desconforto respiratório.

Achados laboratoriais incluem leucocitose discreta com desvio a esquerda, trombocitopenia, hipocalemia, hiponatremia, rabdomiólise, insuficiência renal não oligúrica, leucocituria, proteinuria, elevação de transaminases, icterícia, neutrorraquia e proteinorraquia. Testes confirmatórios tais como microaglutinação, Elisa e cultura de amostras de sangue, líquor e urina têm elevada especificidade, porém podem ocorrer falsos negativos.

Fatores de mau prognóstico incluem idade superior a 60 anos, icterícia, oliguria, alterações de repolarização ao ECG e infiltrado em radiografia de tórax/desconforto respiratório. Preconiza-se que todo paciente diagnosticado deve ter antimicrobiano instituído para antecipar a resolução dos sintomas e reduzir a disseminação das espiroquetas.

Ambulatorialmente, podem ser tratados com doxiciclina ou azitromicina. Em pacientes com manifestações graves que demandem internação, prontamente devem ser instituídos tratamentos de suporte como terapia de substituição renal, suporte ventilatório e hemotransfusão, e a terapia antimicrobiana pode ser feita com penicilina cristalina ou com ceftriaxone.

Infelizmente, uma redução sistemática da Cochrane mostra evidência insuficiente em relação ao benefício da antibioticoterapia para redução de mortalidade ou das durações de hospitalização e febre. Por outro lado, há relatos de casos que apresentaram deterioração clínica devido à reação de Jarisch-Herxheimer, um estado inflamatório febril descrito após a introdução de antibioticoterapia para infecções por espiroquetas.

 

Bibliografia

 

1. VKE, L. Leptospirosis: a re-emerging infection. Malaysian J Pathol, v. 33, n. 1, p. 1-5, 2011.

2. BRETT-MAJOR, David M.; COLDREN, Rodney. Antibiotics for leptospirosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 1, 2010.

3. TUNBRIDGE, A. J. et al. A breathless triathlete. The Lancet, v. 359, n. 9301, p. 130, 2002.

4. Imagem 1 disponível em MATOS, Eliana Dias et al. Chest radiograph abnormalities in patients hospitalized with leptospirosis in the city of Salvador, Bahia, Brazil. Brazilian Journal of Infectious Diseases, v. 5, n. 2, p. 73-77, 2001.

5. Imagem 2 disponível em http://blog.nimsdrugs.com/2014/11/subconjunctival-hemorrhages-and.html , acessado em 22 de maio de 2018

6. Imagem 3 disponível em ŠKERK, Vedrana et al. Electrocardiographic changes in hospitalized patients with leptospirosis over a 10-year period. Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research, v. 17, n. 7, p. CR369, 2011.

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