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Fratura de Fêmur

Última revisão: 06/02/2019

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Autor: Pedro Henrique Ribeiro Brandes

 

 

Caso Clínico

 

Paciente do sexo feminino, de 74 anos de idade, é trazida para serviço de pronto atendimento após queda da própria altura com fortes dores em coxa direita e incapacidade de deambular desde então. De etnia japonesa, é tabagista há mais de 50 anos, fazendo consumo de até um maço de cigarro por dia atualmente; além disso, é portadora de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Fazia uso habitual de anlodipino, 5mg, 1x/dia, e sinvastatina, 20mg, 1x/dia. É viúva, mora sozinha e, de acordo com relato da filha, era previamente independente para todas as atividades básicas e instrumentais de vida diária.

Ao exame físico, estava em bom estado geral, com fácies de dor, sinais vitais, pressão arterial (PA) 154/68mmHg, frequência cardíaca (FC) 96bpm, frequência respiratória (FR) 18RPM e SO2 95% em ar ambiente, estatura 1,57m, peso 42kg; membro inferior direito encurtado e em rotação externa, cifose torácica significativa. Prontamente feita a hipótese de fratura de fêmur por osteoporose, achado confirmado na radiografia, sendo iniciada analgesia com dipirona 1.000mg e tramadol, 50mg, via endovenosa; a paciente permaneceu em jejum para o procedimento de artroplastia total de quadril, indicada por equipe ortopédica acionada para avaliá-la.

Durante avaliação clínica pré-operatória, não havia contraindicação cardiológica, já que a paciente não apresentava qualquer sinal de cardiopatia descompensada e tinha indicação de procedimento de urgência; foi optado por iniciar quimioprofilaxia para seu alto risco de tromboembolismo pulmonar com enoxaparina, 40mg, via subcutânea, 12 horas após o procedimento, além de aguardar a 8ª semana pós-operatória para introdução de bisfosfonato para tratamento da osteoporose.

Foi realizada a artroplastia total de quadril sem intercorrências, e a paciente conseguiu firmar com carga parcial no membro operado com auxílio do andador no 1º dia pós-operatório. Recebeu alta para seu domicílio em programação de uso de enoxaparina, 40mg, via subcutânea, 1x/dia, até o 28º dia pós-operatório, analgesia com dipirona, 1.000mg, via oral, até a cada 6 horas, e tramadol, 50mg, via oral, até a cada 6 horas para resgate, encaminhamento para fisioterapia motora e reavaliação ambulatorial em 1 semana, com plano de início de tratamento com alendronato, 70mg, via oral, 1x/semana, na 8ª semana pós-operatória.

 

A Figura 1 mostra a radiografia da paciente.

 

Figura 1 - Radiografia.

 

Discussão

 

A osteoporose é uma síndrome caracterizada por baixa densidade e baixa qualidade arquitetural óssea com propensão ao desenvolvimento de fraturas por fragilidade, sendo totalmente assintomática até que alguma fratura ocorra. Os principais fatores de risco são idade, deficiência estrogênica e estado pós-menopausa, etnia asiática, tabagismo e antecedente familiar. Seu diagnóstico pode ser firmado por meio do diagnóstico de fratura por fragilidade (fratura de fêmur, costelas e vertebrais sem trauma ou após trauma de baixo impacto) ou com densitometria óssea com medida do T-score de densidade mineral óssea igual ou mais extremo que 2,5 desvios-padrão para o adulto jovem.

O tratamento da osteoporose se baseia na adoção de medidas comportamentais, tais como cessação do tabagismo, prevenção do uso abusivo de álcool, atividade física e ingestão/suplementação de níveis adequados de cálcio e vitamina D. A terapia farmacológica está indicada para pacientes com osteoporose, tanto por índices densitométricos quanto por presença de fratura por fragilidade, além dos pacientes com osteopenia (T-score em densitometria óssea entre ?1 e ?2,5 desvios-padrão) com cálculo do FRAX (calculadora de risco de fratura) com risco de fratura de quadril superior a 3% ou fratura de qualquer sítio superior a 20% em 10 anos.

A terapia farmacológica inicial habitualmente consiste em introdução de bisfosfonato por via oral, exceto em casos com contraindicações como transtornos do trânsito gastrintestinal, doença renal crônica com clearance de creatinina inferior a 30mL/min, alergia ou dor óssea com uso de tal classe. As fraturas de fêmur são classificadas em intracapsulares (cabeça e colo) ou extracapsulares (intertrocantéricas e subtrocantéricas), sendo que as intracapsulares têm maior risco de pseudoartrose e necrose avascular, enquanto as subtrocantéricas têm maior risco de falha de fixação pela elevada tensão a que a região é submetida.

A fixação cirúrgica da fratura é crucial para a reabilitação motora e o controle álgico, estando indicada na maioria absoluta dos casos, o mais precocemente possível, exceto por pacientes com expectativa de vida muito limitada, demência avançada ou descompensação clínica impeditiva. Estratégias diversas são possíveis e incluem a utilização de parafuso dinâmico condilar e de quadril (dynamic hip screw/dynamic condilar screw - DHS/DCS), artroplastia parcial ou total de quadril conforme o tipo de fratura e a condição clínica do paciente.

Pacientes em uso de antiagregantes ou anticoagulantes, com antecedente de sangramento ou anemia conhecida ou suspeita devem ter tipagem sanguínea realizada conforme estimativa de perda sanguínea intraoperatória. Não há evidência de que a transfusão de concentrados de hemácias com alvo superior a 10g/dL traga qualquer benefício a tais pacientes, podendo ser objetivados uma meta de Hb de 8g/dL e um tratamento de anemia sintomática.

Pacientes com fratura e que serão submetidos à cirurgia de fixação ou artroplastia de quadril têm risco muito alto de tromboembolismo pulmonar, estando indicada a profilaxia química, preferencialmente com heparina de baixo peso molecular. Tal profilaxia deve ser realizada, pelo menos, até o 14º dia pós-operatório e, idealmente, estendida ao 28º a 35º dia pós-operatório. Diferentemente da artroplastia total de quadril eletiva para pacientes com artrose, ainda não há evidência da eficácia de prescrição de anticoagulantes orais diretos nesses casos. As fraturas de fêmur devem ser avaliadas por ortopedista, bem como ter um seguimento clínico e geriátrico em caso de fratura por fragilidade, idosos frágeis ou em estado de comorbidade significativa.

 

Bibliografia

 

Imagem acessada 30 de novembro de 2018, disponível em https:/tcomn.com/osteoporosis-case-study-1-hip-fracture-of-the-femoral-neck/

BHANDARI, Mohit; SWIONTKOWSKI, Marc. Management of acute hip fracture. New England Journal of Medicine, 2017, 377.21: 2053-2062.

CARSON, Jeffrey L., et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. New England Journal of Medicine, 2011, 365.26: 2453-2462.

FLEVAS, Dimitrios A., et al. Thromboembolism prophylaxis in orthopaedics: an update. EFORT Open Reviews, 2018, 3.4: 136-148.

 

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