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Última revisão: 28/01/2011
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Reproduzido de:
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
8ª edição revista
BRASÍLIA / DF – 2010
CID 10: A36
Doença transmissível aguda, toxi-infecciosa, causada por bacilo toxigênico, que, frequentemente, se aloja nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. A manifestação clínica típica e a presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas aderentes, que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas (forma faringoamigdaliana ou faringotonsilar – angina diftérica). Essas placas podem se localizar na faringe, laringe (laringite diftérica) e fossas nasais (rinite diftérica), e, menos frequentemente, na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis (pós-circuncisão) e cordão umbilical. A doença se manifesta por comprometimento do estado geral do paciente, com prostração e palidez. A dor de garganta e discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada (37,5 -38,5°C). Nos casos mais graves, ha intenso aumento do pescoço (pescoço taurino), por comprometimento dos gânglios linfáticos dessa área e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou ocorrência de complicações. Entretanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos tem importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae. Os casos graves e intensamente tóxicos são denominados de Difteria Hipertóxica (maligna) e apresentam, desde o início, importante comprometimento do estado geral, placas com aspecto necrótico e pescoço taurino.
Crupe.
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago.
O homem, doente ou portador assintomático.
Contato direto da pessoa doente ou do portador com pessoa suscetível através de gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. A transmissão por objetos recém-contaminados com secreções do doente ou de lesões em outras localizações e pouco frequente.
De 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
Em média, ate 2 semanas após o início dos sintomas. A antibioticoterapia adequada erradica o bacilo diftérico da orofaringe, de 24 a 48 horas após a sua introdução, na maioria dos casos. O portador crônico não tratado pode transmitir a infecção por 6 meses ou mais e é extremamente importante na disseminação da doença.
A suscetibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentária, que protegem o bebê nos primeiros meses de vida, ou através de infecções inaparentes atípicas, que conferem imunidade em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade também pode ser adquirida ativamente, através da vacinação com toxoide diftérico. A proteção conferida pelo soro antidiftérico (SAD) e temporária e de curta duração (em média, 2 semanas). A doença normalmente não confere imunidade permanente, devendo o doente continuar seu esquema de vacinação apos a alta hospitalar.
Miocardite, neurites periféricas, nefropatia tóxica, insuficiência renal aguda.
Isolamento e identificação do bacilo, mesmo sem as provas de toxigenicidade, associados ao quadro clínico e epidemiológico.
Angina de Paul Vincent, rinite e amigdalite estreptocócica, rinite sifilítica, corpo estranho em naso e orofaringe, angina monocítica, crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalação de corpo estranho. Para o diagnóstico diferencial da Difteria cutânea, considerar impetigo, eczema, ectima, úlceras.
Soro antidiftérico (SAD), medida terapêutica de grande valor, que deve ser feita em unidade hospitalar e cuja finalidade é inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e possibilitar a circulação de anticorpos para neutralizar a toxina produzida pelo bacilo. O soro antidiftérico não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Por isso, sua administração deve ser feita o mais precocemente possível, frente a uma suspeita clínica bem fundamentada.
Como o soro antidiftérico tem origem heteróloga (soro heterólogo de cavalo), sua administração pode causar reações alérgicas. Desse modo, faz-se necessária a realização de provas de sensibilidade antes do seu emprego. Caso a prova seja positiva, devera ser feita a dessensibilização. As doses do SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da gravidade e do tempo da doença. O SAD deve ser feito, preferencialmente, por via endovenosa (EV), diluído em 100 ml de soro fisiológico, em dose única.
Esquema de administração
Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana) - 40.000UI, EV;
Formas laringoamigdalianas ou mistas - 60.000 - 80.000UI, EV;
Formas graves ou tardias - 80.000 - 120.000UI, EV.
Antibioticoterapia (medida auxiliar ao SAD) - Eritromicina, 40-50 mg/kg/dia (dose máxima de 2 g/dia), em 4 doses, VO, durante 14 dias; ou Penicilina Cristalina, 100.000-150.000 UI/kg/dia, em frações iguais de 6/6 horas, EV, durante 14 dias; ou Penicilina G Procaína, 50.000 UI/kg/dia (dose máxima de 1.200.000 UI/dia), em 2 frações iguais de 12/12 horas, IM, durante 14 dias.
Repouso, manutenção do equilíbrio hidreletrolítico, nebulização, aspiração frequente de secreções. A Carnitina (até 5 dias do início da doença) tem sido indicada para prevenir formas graves de miocardite, na dose de 100 mg/kg/dia (máximo de 3 g/dia), em duas frações (12/12 horas) ou 3 frações (8/8 horas), por VO. Insuficiência respiratória – de acordo com o quadro, há indicação de traqueostomia. Em algumas situações (comprometimento respiratório alto, casos leves e moderados de laringite), pode-se usar dexametasona como medida antiedematosa. Miocardite – repouso absoluto no leito, restrição de sódio, diuréticos, cardiotônicos. Polineurite – sintomáticos. Insuficiência renal aguda – tratamento conservador, dialise peritoneal.
A ocorrência da doença é mais frequente em áreas com baixas condições socioeconômicas e sanitárias, onde a aglomeração de pessoas é maior. Comumente, essas áreas apresentam baixa cobertura vacinal e, portanto, não é obtido impacto no controle da transmissão da doença. No Brasil, o número de casos vem decrescendo progressivamente, provavelmente em decorrência do aumento da cobertura pela vacina DTP que passou de 66%, em 1990, para mais de 98%, em 2007. Em 1990, foram notificados 640 (incidência de 0,45/100.000 habitantes) e este numero que foi progressivamente decrescendo até atingir 56 casos em 1999 (incidência de 0,03/100.000 habitantes) e 58 casos em 2000 (coeficiente de incidência de 0,03/100.000 habitantes). Nos anos subsequentes, o número de casos não ultrapassou 50 por ano e o coeficiente de incidência por 100.000 habitantes manteve-se em torno de 0,03. Em 2008, confirmaram-se 7 casos da doença (incidência de 0,003/100.000 habitantes). A letalidade esperada variou de 5% a 10%, tendo atingido o máximo de 20%, em certas situações. No Brasil, em 2007 não foi registrado nenhum óbito por Difteria, já em 2008 um caso da doença evoluiu para óbito.
Investigar todos os casos suspeitos e confirmados com vistas à adoção de medidas de controle pertinentes para evitar a ocorrência de novos casos.
Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com 100% das cepas isoladas para o laboratório de referencia nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos.
Acompanhar a tendência da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias.
Doença de notificação compulsória e de investigação imediata e obrigatória.
Toda pessoa que, independente da idade e estado vacinal, apresente quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amigdalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula) ou outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc.), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
Critério laboratorial: todo caso suspeito com isolamento do C. diphtheriae, com ou sem provas de toxigenicidade positiva.
Critério clínico-epidemiológico: todo caso suspeito de Difteria com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunicante intimo de individuo no qual se isolou C. diphtheriae (portador sadio).
Critério clínico: quando forem observadas placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; placas suspeitas na traqueia ou laringe; simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o início do quadro e evolução, em geral, arrastada; miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início dos sintomas sugestivos de Difteria ou ate semanas apos.
Critério anatomopatológico (necropsia): quando a necropsia comprovar: placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; placas na traqueia e/ou laringe.
Morte após clínica compatível: óbito de paciente em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata miocardite.
A medida mais segura e efetiva é a imunização adequada da população com toxoide diftérico.
Os menores de 1 ano deverão receber 3 doses da vacina combinada DTP + Hib (contra Difteria, Tétano e Coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), a partir dos 2 meses, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (idealmente, de 2 meses).
De 6 a 12 meses apos a terceira dose, a criança deverá receber o primeiro reforço com a vacina DTP (Tríplice Bacteriana), sendo que o segundo reforço deverá ser aplicado de 4 a 6 anos de idade. A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais de idade. A vacina DTPa (Tríplice Acelular) e indicada em situações especiais e deve-se observar as recomendações do Ministério da Saúde.
As crianças com 7 anos ou mais, adultos e idosos não vacinados ou sem comprovação de vacinação prévia devem receber 3 doses da vacina dT (Dupla Adulto), com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (o ideal é intervalo de 2 meses). Se comprovar esquema de vacinação incompleto, aplicar as doses necessárias para completar o esquema vacinal preconizado.
Após a ocorrência de um ou mais casos de Difteria, deve-se vacinar todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido. Nos comunicantes, adultos ou crianças que receberam ha mais de 5 anos o esquema básico ou doses de reforço, deverá ser administrada uma dose de reforço de DTP (em menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos).
Coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, para cultura de C. diphtheriae. Os comunicantes cujo resultado da cultura seja positivo deverão ser reexaminados para confirmar se são portadores ou caso de Difteria. Todos os comunicantes suscetíveis deverão ser mantidos em observação durante 7 dias, contados a partir do momento da exposição. O soro antidiftérico não deve ser administrado com finalidade profilática.
Tem indicação restrita e devem ser observadas as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica.
Persistir em isolamento até que duas culturas de exsudato de naso e orofaringe sejam negativas (colhidas 24 e 48 horas após a suspensão do tratamento).
Concorrente e terminal.
A doença não confere imunidade e a proteção conferida pelo soro antidiftérico (SAD) é temporária e de curta duração (em média, 2 semanas). Portanto, todos os casos devem ser vacinados de acordo com os esquemas preconizados, após a alta hospitalar.
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