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Indicadores de Processo e Resultado

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 15/12/2008

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O QUE SÃO INDICADORES

            Como visto anteriormente, quando pensamos em Melhoria de Qualidade (isso vale para qualquer coisa, de uma fábrica até a forma como cuidamos de nossos pacientes), devemos ter em mente a necessidade de uma abordagem sistemática para a análise de desempenho daquilo que queremos melhorar. E essa melhoria pode ser desde algo individual até algo coletivo, quando pensamos, por exemplo, na complexidade que um hospital tem para cuidar de todos os pacientes internados. Dentro dessa sistematização, é preciso ter parâmetros para saber se um determinado objetivo de melhoria foi alcançado ou não. Existem diversas formas de se avaliar algo. Podemos pensar a partir de diversos pontos de vista:

         Em Eficiência: “Atingimos nossos objetivos usando a menor quantidade de recursos possível?”

         Em Eficácia: “Conseguimos realizar o que nos propusemos a fazer?”

         Em Qualidade: “Fizemos o que nos propusemos a fazer tão bem quanto deveríamos?”

      Ainda podemos ter em mente Inovação, Produtividade, Lucratividade, entre outras coisas, mas deixaremos nosso foco centrado na Qualidade, pois nosso objeto de trabalho é o paciente.

      Por isso é necessário descrever INDICADORES. Um INDICADOR é um parâmetro que medirá a diferença entre a situação que se espera atingir e a situação atual, ou seja, ele indicará se o que está sendo feito está ou não dentro da meta desejada (“Fizemos o que nos propusemos a fazer tão bem quanto deveríamos?”). Em última análise, um indicador permite quantificar dados relacionados à Melhoria de Qualidade.

 

Características de um Indicador

            Um bom Indicador precisa ter algumas características básicas:

 

  • De Fácil Entendimento: qualquer um que veja um indicador deve ser capaz de tirar suas conclusões, característica que é fundamental para sua utilidade, pois para que o sistema de medição sirva de impulso para a melhoria, ele deve ser compreendido por quem está envolvido nessa melhoria que se busca;
  • Econômico: indicadores que são trabalhosos para serem calculados tendem a não funcionar (portanto, os dados para seu cálculo também devem estar facilmente disponíveis);
  • Disponível: todos os envolvidos devem ter acesso ao Indicador que reflete seu trabalho. Além disso, essa disponibilidade deve ser rápida e freqüente, pois dados atrasados impedem que propostas de melhoria sejam desenvolvidas a tempo de não permitir que aquilo que está errado perdure;
  • Testado no Campo: um indicador só é bom se foi testado e comprovado como útil na prática.
  •  

          Todas essas características são necessárias, pois um indicador existe para ser avaliado. Ações devem se propostas e realizadas com base nessa avaliação, de forma a sempre atingir um nível melhor de qualidade que o atual. Para isso também é importante ter em mente que sempre há o que melhorar, portanto a pergunta que deve sempre estar em nossas cabeças é: “Fizemos o que nos propusemos a fazer tão bem quanto deveríamos E poderíamos?”.

     

    TIPOS DE INDICADORES

    Há 3 tipos de mensurações envolvidas em Qualidade:

     

             Estrutura

             Processo

             Resultados

     

    Vamos imaginar como seria isso no mundo da Assistência em Saúde. Os indicadores de Estrutura envolvem coisas mais fáceis e intuitivas: quantidade e qualidade dos equipamentos utilizados no setor de Hemodinâmica do hospital, se a arquitetura do pronto-socorro do hospital favorece o fluxo adequado dos pacientes, qual a quantidade de leitos disponíveis na UTI, etc. Os indicadores de Processo envolvem o que se faz em um hospital: como forneço assistência, com que taxa realizo os procedimentos adequados para tratar uma determinada doença, se estou medicando um paciente com as medicações mais adequadas para sua condição, etc. E os indicadores de resultado medem o final da linha, ou seja, se a Estrutura e o Processo fizeram diferença: se tenho uma taxa de mortalidade de meus pacientes compatível com a literatura para aquela doença, qual as condições de alta dos meus pacientes, etc.

    Estrutura e Processo são mais fáceis de mensurar, entretanto a medida mais importante é a dos Resultados. Além disso, estrutura pode ser algo muito variável, e muitas vezes extremamente dependente de recursos financeiros. Já Processos e Resultados dependem muito mais da qualidade de como algo é feito.

     

    Exemplos práticos de Indicadores em Assistência à Saúde

     

    Exemplo 1 – Tratamento do IAM em um Hospital

    Estrutura

    Disponibilidade de:

           Sala de Emergência com monitorização

           Setor de Hemodinâmica

           UTI

    Processo

           Tempo para triagem do paciente com dor torácica no P.S.

           Tempo para realização do ECG

           Tempo para avaliação médica

           Tempo para coleta de enzimas cardíacas / exames

           Tempo porta-agulha

           Tempo porta-balão

    Resultado

           Mortalidade por IAM

           Taxa de complicações

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Exemplo 2 – Imunização Infantil na Rede Básica de Saúde

    Estrutura

    Disponibilidade de:

           Vacinas nas UBS´s

           Profissionais das UBS´s capacitados

           Campanha de vacinação

    Processo

           Porcentagem de crianças que foram vacinadas

    Resultado

           Incidência da doença na população alvo

     

    SOLUCIONANDO PROBLEMAS COM INDICADORES EM SAÚDE

     

    Medidas Substitutas

                Muitas vezes, quando pensarmos em como medir resultados na Assistência em Saúde, vamos nos deparar com situações onde é difícil acessar os Indicadores de Resultado. Peguemos como exemplo as doenças cardiovasculares: medidas de resultado em doença cardiovascular são a mortalidade e a morbidade. Entretanto, como a doença se desenvolve ao longo de anos é difícil realizar as medidas de resultado. Quando ocorrer uma situação como esta, deve-se mudar o foco de abordagem para as medidas. Em termos simples, podemos dizer o seguinte: como não é possível medir o que você quer, meça o que você pode. Para isso você poderá substituir medidas de resultado por medidas de processo.

                Usando nosso exemplo das doenças cardiovasculares, as medidas substitutas baseadas em processo (e não mais em resultados), poderiam ser as seguintes:

             Porcentagem de pacientes que realizam screening anual para Diabetes e Dislipidemia a partir dos 35 anos;

             Porcentagem de pacientes recebendo aspirina e beta-bloqueador após ter um IAM;

             Porcentagem de pacientes hipertensos com PA controlada;

             Porcentagem de pacientes diabéticos com LDL menor ou igual a 100.

     

    Amostras

                Muitas vezes, informações precisas sobre todo o grupo de pacientes que se deseja estudar não estão disponíveis. A forma mais simples de se resolver esse tipo de problema seria através de uma ampla informatização das informações de prontuários de pacientes. Como essa é uma realidade que infelizmente ainda não está próxima, a melhor maneira de tratar os dados é através de AMOSTRAS.

    E por que usar amostras? A maior vantagem em se usar uma amostra é poder escolher como realizar essa amostragem. Pode-se trabalhar dados de uma porcentagem de pacientes aleatorizada, dados de um determinado período da semana, dados de plantões noturnos apenas, etc. As medidas e o cálculo dos indicadores podem ser feitos com base nessa amostragem e então, serem extrapolados para toda a sua população. Isso é possível pois não estamos falando de uma metodologia de PESQUISA CIENTÍFICA, onde é necessário fazer tudo com base nos conceitos de CONTROLE E RANDOMIZAÇÃO (Tabela 1). Obviamente, há a desvantagem de que a amostra pode ou não refletir o perfil real do dado que você quer levantar.

    Algumas coisas a serem lembradas quando se trabalha com amostras são: faça amostras comparativas para saber se o que está sendo medido está próximo do real (dados muito diferentes podem mostrar problemas em como está sendo feita a amostragem ou até mesmo que há diferenças que devem ser trabalhadas); quanto menor o número de eventos que você estiver medindo, talvez a amostra tenha que se aproximar do todo (se você vai estudar os IAM´s tratados em seu hospital e o número de casos visto no mês é pequeno como 10 ou 20 casos, talvez seja melhor levantar os dados de todos os casos); as amostras podem envolver apenas aquilo que é mais grave ou mais importante de ser medido (em um ambulatório de pacientes com DPOC, talvez o mais importante seja verificar qual a taxa de ex-tabagistas e como trabalhar com aqueles que ainda são).

     

    Tabela 1: Diferenças entre Melhoria de Qualidade e Pesquisa Científica

     

    Características

    Melhoria de Qualidade

             Sua intenção é melhorar uma prática em uso. O uso é interno.

             Os dados são confidenciais.

             As ações são pautadas em conhecimentos já estabelecidos

    Pesquisa Científica

             Sua intenção é criar um conhecimento que possa ser generalizado

             Os dados são para publicação ou divulgação pública

             Testa novos métodos e ações

             Precisa de respaldo de comitê de ética para acontecer

     

     TÓPICOS IMPORTANTES

             Um INDICADOR é um parâmetro que medirá a diferença entre a situação que se espera atingir e a situação atual – um indicador permite quantificar dados relacionados à Melhoria de Qualidade.

             Um bom Indicador precisa ter algumas características básicas: fácil entendimento, ser disponível, econômico e testado em campo, pois um indicador existe para ser avaliado. Ações devem se propostas e realizadas com base nessa avaliação, de forma a sempre atingir um nível melhor de qualidade que o atual.

             Há 3 tipos e indicadores: de Estrutura, Processo e Resultado. Estrutura e Processo são mais fáceis de mensurar, entretanto a medida mais importante é a dos Resultados.

             Para facilitar as medidas dos indicadores, pode-se usar o artifício de substituir indicadores de resultado por indicadores de processo e também se utilizar amostras.

     

    BIBLIOGRAFIA

    1.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

    2.     Patient Safety – Quality Improvement. Department of Community and Family Medicine, Duke University Medical Center. http://patientsafetyed.duhs.duke.edu/

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