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Prevenção de Danos por Medicamentos de Alto Risco - Campanha “5 Milhões de Vidas”

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 01/11/2009

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Pontos Importantes sobre Medicamentos de Alto Risco

 

         MedicaMENTOS de alto-risco: são medicamentos mais suscetíveis a causar danos para o paciente, mesmo quando utilizado como previsto. O Instituto para Prática Segura no Uso de Medicamentos (ISMP - Institute for Safety Medication Pratice) relata que, embora os erros não sejam tão comuns no uso desses medicamentos, quando eles ocorrem, o impacto no paciente pode ser bem significativo. A Joint Comission (empresa acreditadora de Hospitais dos EUA) descreve os medicamentos de alto-risco como aqueles “que têm o maior risco de causar danos quando utilizados de maneira incorreta”.

 

         NÚMERO DE EVENTOS: O Comitê do Institute of Medicine dos EUA (IOM) em Identificação e Prevenção de Erros de Medicação estima que pelo menos 1,5 milhões de eventos adversos evitáveis com medicamentos ocorrem por ano nos Estados Unidos.

 

         A análise de uma base de dados em reação adversa a medicamentos sugeriu que 3 eventos adversos representavam 50% de todos os relatórios: (1) overdose de anticoagulantes ou controle insuficiente e de ajustes (de acordo com valores dos testes laboratoriais) estavam associados com eventos hemorrágicos; (2) overdose ou falta de ajuste na interação medicamentosa de opióides estava associada com sonolência e depressão respiratória, e (3) dosagem inadequada ou controle insuficiente de insulinas estavam associados à hipoglicemia.

 

         CUSTOS: Com base em uma taxa de 400.000 eventos adversos com medicamentos por ano em pacientes hospitalizados, o Comitê do IOM estimou que estes eventos criaram um custo adicional aos hospitais de $3.5 bilhões de dólares (em 2006). Um estudo estimou qual o custo de uma hemorragia relacionada a anticoagulante - está entre 3.000 e 12.000 dólares.

 

         São descritas pelo menos 19 classes de Medicamentos com essas características de grande potencial de dano pelo ISMP.  Mesmo que seja importante melhorar o gerenciamento de todos esses medicamentos, alguns deles são utilizados mais freqüentemente, e os danos causados por eles podem ser bem significantes.

 

         A Campanha escolheu focar em 4 grupos de medicamentos de alto-risco. — anticoagulantes, opióides, insulinas e benzodiazepínicos — porque eles têm chance de causar maiores danos e há maiores oportunidades de melhorias com essas medicações. Os tipos mais comuns de danos associados a esses medicamentos incluem hipotensão, hemorragias, hipoglicemia, delirium, letargia, e bradicardia.

 

         Mais algumas informações sobre esse assunto podem ser lidas no MedicinaNet: Medicações com Maior Potencial de Dano ao Paciente

 

Anticoagulantes: Evidências

 

         A falta de guias de orientação de dosagem e monitoramento apropriado pode levar a danos sérios associados com esta classe de medicamentos (Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, et al. Continuous intravenous heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med. 1986;315:1109-1114).

 

         Em um estudo, os anticoagulantes contabilizaram 4% dos eventos adversos evitáveis causados por medicamentos e 10% dos eventos adversos potenciais causados por medicamentos (Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA.1995;274:29-34).

 

         Outro artigo relata que a anticoagulação é associada com sérios eventos adversos causados por medicamentos tanto em pacientes internados como em não internados (Kanjanarat P, Winterstein AG, John TE, et al. Nature of preventable adverse drug events in hospitals: A literature review. Am J Health-Syst Pharm. 2003;60:1750-1759).

 

         Varfarina e insulina, medicações que precisam de monitoramento freqüente para evitar efeitos indesejados, causam 1 em cada 7 eventos adversos causados por medicamentos em departamentos de emergência (14,1%; IC 95% de 9,6% a 18,6%); e mais de um quarto de todas as hospitalizações causadas por eventos adversos a medicamentos (871 casos, IC95% de 17,3% a 35,2%). Para os idosos, insulina, varfarina e digoxina foram implicadas em 1 a cada 3 eventos adversos causados por medicamentos tratados em departamentos de emergência (1.592 casos, 33,3%; IC95% de 27,8% a 38,7%); e 41,5% das hospitalizações por eventos adversos a medicamentos (646 casos, IC95% de 32,4% a 50,6%) (Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, et al. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006;296:1858-1866).

 

         A varfarina está normalmente envolvida em eventos adversos causados por medicamentos por inúmeras razões. Elas incluem a complexidade da dosagem e do monitoramento, a adesão do paciente, inúmeras interações entre medicamentos e com alimentos. Estratégias para melhorar tanto a dosagem quanto o monitoramento desse medicamento de alto-risco têm potencial para reduzir os riscos associados a hemorragias e eventos de tromboembolismo (http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/pdf/chap9.pdf).

 

Opióides: Evidências

 

         Em um estudo, os fatores contribuintes para dois eventos adversos comuns foram overdose de varfarina e monitoramento inapropriado resultando em hemorragia, e overdose de opióides ou uso de baixas dosagens associados respectivamente com depressão respiratória ou controle ruim da dor (Kanjanarat P, Winterstein AG, John TE, et al. Nature of preventable adverse drug events in hospitals: A literature review. Am J Health-Syst Pharm. 2003;60:1750-1759)

 

         Durante uma Colaboração de hospitais pediátricos liderada pelo Child Health Corporation of America (CHCA), os hospitais participantes identificaram uma taxa de 5.2 eventos adversos causados por opióides para cada 100 pacientes (CHCA Improvement Case Study)

 

         As bombas de infusão para tratamento da dor (PCA), também tem um potencial para causar danos e lesões. Um estudo identificou que episódios de depressão respiratória estavam associados com interações de medicamentos, a infusão contínua de opióides e uso inapropriado das bombas por pacientes (Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, McQuestion M. Respiratory depression: An adverse outcome during patient-controlled analgesia therapy. J Clin Anesth.1996;8(2):151-156)

 

         Outro estudo relatou que a mortalidade causada por erro de programação das bombas pelos usuários estava estimada como um evento de baixa probabilidade (variando de 1 em 33.000 para 1 em 338.800), mas esta probabilidade foi subestimada e os eventos foram numerosos, variando de 65 para 667 mortes (Vicente KJ, Kada-Bekhaled K, Hillel G, Cassano A, Orser BA. Programming errors contribute to death from patient-controlled analgesia: Case report and estimate of probability. Can J of Anesth. 2003;50:328-332)

 

         Os efeitos colaterais mais comuns em pacientes chineses relatado por um estudo incluiu náuseas (34,5%) e vômitos (18,2%). Bradipnéia e queda de saturação de oxigênio ocorreram em 0,5% e 1,6% dos casos, respectivamente (Tsui SL, Wong WN, Irwin M, et al. The efficacy, applicability and side effects of postoperative intravenous patient-controlled morphine analgesia: An audit of 1233 Chinese patients. Anaesthesia and intensive care. 1996;24(6):658-664)

 

Insulinas: Evidências

 

         Um estudo relatou uma taxa de 55,9 eventos de hipoglicemia por 100 dias de tratamento antes da implementação de um protocolo de insulina com a escala de uso (Donihi AC, DiNardo MM, DeVita MA, Korytkowski MT. Use of a standardized protocol to decrease medication errors and adverse events related to sliding scale insulin. Quality and Safety in Health Care. 2006;15:89-91)

 

         Hipoglicemia é a complicação mais comum de qualquer terapia de insulina e é um evento adverso extremamente freqüente em hospitais em todo o mundo (Runciman WB, Roughead EE, Semple SJ, Adams RJ. Adverse drug events and medication errors in Australia. Int J Qual Health Care. 2003;15 Suppl 1:i49-59)

 

         Mesmo quando os hospitais utilizam protocolos, continuam acontecendo eventos adversos. Ajustes que levam em conta o estresse causado pela doença de base, procedimentos realizados ou a adequação da ingestão calórica não são realizados. (Magee MF, Hospital protocols for targeted glycemic control: Development, implementation, and models for cost justification, Am J Health-Syst Pharm., Vol 64 May 15, 2007 Suppl 6)

 

Benzodiazepínicos: Evidências

 

         Pacientes idosos usuários de benzodiazepínicos têm uma taxa de quedas 2,9% maior. (Fonad E, et al. Falls and fall risk among nursing home residents. J Clin Nurs. 2008;17:126-134)

 

         Em um estudo de sedação em crianças 239 (20,1%) foram vítimas de eventos adversos relacionados a sedação, incluindo sedação inadequada em 150 (13,2%) e diminuição da saturação de oxigênio em 63 (5,5%). Cinco dessas crianças tiveram obstrução nas vias aéreas e duas tiveram apnéia (Malviya S. Adverse events and risk factors associated with the sedation of children by nonanesthesiologists. Anesth Analg. 1997;85:1207-1213)

 

         O uso de múltiplos sedativos representou 42% dos eventos adversos evitáveis em um estudo que utilizou prescrição eletrônica (Computerized Order Entry on Inpatient Services Reduces Adverse Drug Events. Department of Pediatrics and Communicable Diseases, University of Michigan Health System)

 

Meta da Intervenção

            Prevenir danos causados por medicamentos de alto-risco implementando uma série de mudanças na assistência ao             paciente.

 

Indicadores

            Recomendam-se quatro indicadores de processo /desempenho para os cuidados com Medicamentos de Alto Risco:

 

         Porcentagem de pacientes em uso de anticoagulante cujo tratamento está baseado em protocolo.

         Porcentagem de pacientes em uso de insulina cujo tratamento está baseado em protocolo.

         Porcentagem de pacientes em uso de opióides cujo tratamento está baseado em protocolo.

         Porcentagem de pacientes em uso de benzodiazepínicos cujo tratamento está baseado em protocolo.

 

Recomendam-se quatro indicadores de resultado para os cuidados com Medicamentos de Alto Risco:

 

         Eventos Adversos relacionados à anticoagulante por 100 admissões em uso de anticoagulante.

         Eventos Adversos relacionados à insulina por 100 admissões em uso de insulina.

         Eventos Adversos relacionados à opióides por 100 admissões em uso de opióides.

         Eventos Adversos relacionados à benzodiazepínicos por 100 admissões em uso de benzodiazepínicos.

 

Além desses indicadores de resultados, são sugeridos outros cinco, que apesar de não medirem diretamente os danos pelos Medicamentos de Alto Risco, servem como direcionadores de resultados clínicos negativos:

 

         Porcentagem de pacientes heparinizados com TTPA fora dos limites do protocolo.

         Porcentagem de pacientes em uso de anticoagulação oral com INR fora dos limites do protocolo.

         Porcentagem de pacientes em uso de insulina com glicemia fora dos limites do protocolo.

         Porcentagem de pacientes recebendo benzodiazepínicos que usaram flumazenil.

         Porcentagem de pacientes recebendo opióides que usaram naloxone.

 

Programa para Prevenção de Danos por Medicamentos de Alto Risco

 

1.     Princípios Gerais

 

a)     Desenvolver métodos para evitar erros e danos

      Desenvolver formulários e protocolos clínicos com uma abordagem padronizada, minimizar variações de concentração e dosagem através de padronizações, definir pelo uso exclusivo de farmacêuticos ou enfermeiros na manipulação de anticoagulantes, incluir alertas sobre monitorização nos protocolos, considerar protocolos para populações específicas como os idosos.

 

b)    Desenvolver métodos para identificar erros e danos

      Incluir alertas nos padrões de monitoramento dos protocolos, assegurar que informações de exames laboratoriais que sejam críticas estejam disponíveis para quem precisa delas para agir, implementar dupla checagem em toda e qualquer fase do processo (da dispensação da farmácia até a administração) sempre que possível.

 

c)     Desenvolver métodos para minimizar os danos

      Desenvolver protocolos que incluam a administração de agentes de reversão/ antídotos sem ter que pedir autorização médica, assegurar que agentes de reversão/ antídotos estejam disponíveis, ter protocolos de atendimento de emergência.

 

d)    Anticoagulantes – Algumas Ações

 

         Protocolar o fluxo da anticoagulação.

         Implementar um protocolo para uso da heparina baseado em peso.

         Utilizar formulários padronizados para os pedidos.

         Assegurar que o protocolo de dosagem de heparina considerem também o uso de trombolíticos e inibidores IIb/IIIa.

         Utilizar concentrações padrões nas UTI´s.

         Dispensar o medicamento anticoagulante somente da farmácia e deixar a menor quantidade de doses em estoques satélites.

         Estabelecer guias de orientação para assegurar e fornecer terapia inversa para excesso de anticoagulação.

         Padronizar protocolos para a iniciação e manutenção da terapia incluindo guias de orientação para o uso da Vitamina K.

         Desenvolver um protocolo, baseado em evidências, para parar e recomeçar o uso no pré-operatório.

         Assegurar monitoramento apropriado e gestão de dosagem através de um serviço de anticoagulação centralizado.

         Deixar resultados laboratoriais disponíveis na unidade dentro de 2 horas, ou monitore a beira do leito. Assegurar monitoramento apropriado e gestão de dosagem através de um serviço de anticoagulação centralizado.

         Envolver os pacientes desenvolvendo um treinamento e programa educacional, em um nível apropriado, incluindo o auto-monitoramento e como evitar interações de medicamentos e alimentos.

 

e)     Opióides – Algumas Ações

 

         Padronizar protocolo para a iniciação e manutenção da gestão da dor.

         Utilizar monitoramento adequado para efeitos adversos.

         Os protocolos devem estar disponíveis e também os agentes reversores que podem ser administrados sem ordem médica adicional.

         Melhorar o uso de intervenção não-farmacológica para dor e ansiedade.

         Definir todos os parâmetros das bombas a serem programadas com uma dupla checagem independente feita pela farmácia ou o staff de enfermagem. Desempenhe dupla checagem independente em todas as unidades.

         Minimize ou elimine as interações entre medicamentos onde for possível.

         Utilizar impressos padronizados para bomba, gestão de dor pós-operatória,sedação, assim como para o monitoramento do cateter epidural (Incluir cálculos de dosagem, doses em bolus, guias de orientação e de monitoramento, e opções para analgésicos opióides, estabelecer padronização para utilização do naloxone que pode ser dado antes de chamar um médico).

         Padronizar protocolos de monitoramento (incluindo documentação) de sinais vitais e pontuação da dor seguindo cada dose.

 

f)      Insulina – Algumas Ações

 

         Pedir uma dupla checagem independente de concentração, dosagem, configuração da bomba, rotina da administração, e identificação do paciente antes de administrar a insulina

         Utilizar impresso específico para o pedido de infusões de insulina.

         Preparar todas as infusões na farmácia para padronizar uma única concentração de insulina.

         Caso o paciente seja capaz ele mesmo deve gerenciar sua insulina.

         Coordenar os horários de refeição com o uso da insulina.

         Padronize uma única concentração de Insulina.

         Eliminar o uso de escalas de dosagem de insulina; se uma escala é utilizada, padronize-a através do uso de um protocolo e de um pedido pré-impresso ou um pedido computadorizado que claramente designe os incrementos específicos de cobertura da insulina.

         Permitir e encorajar a auto-gestão dos pacientes (ou pais para pacientes pediátricos) quando pacientes e familiares são capazes.

         Encorajar os pacientes a questionar doses e tempo de administração da insulina.

 

g)    Benzodiazepínicos – Algumas Ações

 

         Estocar e prescrever somente uma concentração de agentes orais de sedação moderada.

         Estabelecer impressos específicos para pedir sedativos.

         Monitorar todas as crianças que tenham recebido hidrato de cloral para pré-sedação, antes, durante e depois do procedimento.

         Ter equipamentos de ressuscitação adequados por idade, e agentes antagonistas disponíveis onde quer que os medicamentos sejam administrados, e durante procedimentos que são executados quando o paciente está sob sedativos.

         Utilizar protocolos de dosagem e reduções de dosagem automáticas para benzodiazepínicos e outros sedativos e hipnóticos em populações-alvo.

         Monitorar pacientes em depressão respiratória, evidenciada pela diminuição da concentração de oxigênio ou aumento dos níveis de CO2, através da utilização de oxímetro e capnógrafo.

         Educar os pacientes sobre hipotensão e tonturas.

         Fornecer iluminação adequada, especialmente à noite.

         Antecipar e definir horários para toalete de pacientes em alto-risco.

         Avaliar lista de medicamentos com o paciente para risco aditivo da sedação.

 

Referências

1.     Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

2.     ISMP’s List of High-Alert Medications http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf

3.     Committee on Identifying and Preventing Medication Errors. Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, Cronenwett LR, Editors. Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series. Washington, DC: National Academies Press; July 2006.

4.     Winterstein AG, Hatton RC, Gonzalez-Rothi R, Johns TE, Segal R. Identifying clinically significant preventable adverse drug events through a hospital's database of adverse drug reaction reports. American Journal of Health-System Pharmacy. 2002 Sep;59(18):1742-1749.

5.     Eckman MH, Levine HJ, Salem DN, Pauker SG. Making decisions about antithrombolytic therapy in heart disease: Decision analytic and cost-effectiveness issues. Chest. 1998;114;699-714.

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