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Como saber se alguém tem culpa no contexto da Segurança do Paciente?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 07/06/2010

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Como saber se alguém tem culpa no contexto da Segurança do Paciente?

 

Introdução

            Quando falamos de Gerenciamento de Riscos dentro das organizações da área da saúde, é importante sedimentar alguma forma para decidir a culpabilidade de atos que levaram ou poderiam ter levado a eventos adversos, já que sabemos que o ser humano é passível de erros.

            O autor James Reason, que também criou a Teoria do “Queijo Suíço”, criou uma árvore de decisão para esse tema, que foi publicada no site do IHI (Institute of Healthcare Improvement) por Allan Frankel, um médico que é diretor de Segurança do Paciente do Partners Healthcare System nos EUA.

 

Instruções

Use esta árvore de decisão ao analisar um erro ou evento adverso que ocorreu em sua organização, para ajudar a identificar como os fatores humanos e questões de sistemas contribuíram para o evento. Esta árvore de decisão é particularmente útil quando se trabalha em direção a uma abordagem não punitiva em sua organização.

As perguntas da árvore são intuitivas na medida em que basta respondê-las na seqüência proposta para chegar ao resultado final. O único ponto que merece considerações é o “Teste de Substituição”:

         Passar no Teste de Substituição: será que outros 3 indivíduos com experiência semelhante, em situação semelhante no mesmo ambiente agiriam da forma como a pessoa que está sendo avaliada?

         Se a resposta for SIM, o problema não é o indivíduo, outras pessoas em circunstâncias semelhantes cometeriam o mesmo erro. Passe para a próxima pergunta.

         Se a resposta for NÃO é mais provável que o indivíduo que está sendo avaliado tenha culpa ou responsabilidade sobre o ocorrido. Passe para a pergunta sobre treinamento, seleção e experiência para tentar concluir.

Quanto aos resultados, estes estão apresentados na ordem da maior para a menor culpabilidade. Nos 2 primeiros níveis a culpa é indiscutivelmente da pessoa que cometeu o ato, nos níveis de 3 a 5 parte da culpa é da pessoa e parte é do sistema. Nos demais níveis, de 6 a 9, o problema está mais no sistema que na pessoa.

A condução após os resultados dependem de políticas relacionadas à Segurança do Paciente bem sedimentadas dentro da instituição. Não recomendamos a utilização desta ferramenta dentro de um contexto muito recente institucional, ou onde o nível de compreensão dos conceitos trabalhados ainda seja fraco dentro da direção e dos cargos de chefia ou liderança, principalmente quanto aos conceitos do Erro Humano.

 

Perguntas da Árvore de Decisão

 

1.      As ações foram intencionais?

a.      SIM: passe para a pergunta 2.

b.      NÃO: passe para a pergunta 3.

 

2.      As conseqüências foram intencionais?

a.      SIM: RESULTADO 1.

b.      NÃO: passe para a pergunta 3.

 

3.      Há uso de substâncias não autorizadas?

a.      SIM: passe para a pergunta 4.

b.      NÃO: passe para a pergunta 5.

 

4.      Há indicação médica para uso de alguma substância?

a.      SIM: RESULTADO 3.

b.      NÃO: RESULTADO 2.

 

5.      Sabidamente violou procedimentos operacionais de segurança?

a.      SIM: passe para a pergunta 6.

b.      NÃO: passe para a pergunta 7.

 

6.      Os procedimentos são disponíveis, viáveis, compreensíveis e corretos?

a.      SIM: RESULTADO 4.

b.      NÃO: RESULTADO 5 (se necessário, faça a pergunta 7).

 

7.      Passa no Teste de Substituição?

a.      SIM: passe para a pergunta 9.

b.      NÃO: passe para a pergunta 8.

 

8.      Há deficiência no treinamento, na seleção ou de experiência?

a.      SIM: RESULTADO 7.

b.      NÃO: RESULTADO 6.

 

9.      Há histórico de atos inseguros?

a.      SIM: RESULTADO 8.

b.      NÃO: RESULTADO 9.

 

Resultados da Árvore de Decisão

 

1.      Má-intenção, sabotagem, houve dano planejado.

2.      Uso de substâncias sem atenuantes.

3.      Uso de substâncias com atenuantes.

4.      Possível violação por imprudência.

5.      Violação induzida pelo sistema.

6.      Possível erro por negligência.

7.      Erro induzido pelo sistema.

8.      Erro inocente, mas há necessidade de treinamento corretivo e aconselhamento.

9.      Erro inocente.

 

REFERÊNCIAS:

1.      Reason, J., Managing the Risks of Organizational Accidents

2.      IHI: Decision Tree for Unsafe Acts Culpability. In: http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/MedicationSystems/Tools/Decision+Tree+for+Unsafe+Acts+Culpability.htm

 

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