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Como prescrever da melhor forma possível?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 01/03/2009

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Como Prescrever da Melhor Forma Possível?

 

Promovendo uma Prescrição Médica mais Conservadora.

Promoting More Conservative Prescribing. Schiff GD, Galanter WL. JAMA. 2009; 301 (8): 865-867. [Link para o Abstract].


Fator de Impacto (JAMA): 25,547


Contexto Atual

Já é extensamente discutido na literatura médica como os eventos adversos associados a medicamentos são freqüentes. Estudos mostram que em média 20% dos eventos adversos sérios são decorrentes de alguma falha com medicamentos (erros de via administrada, erros de diluição, erros de dose, interações medicamentosas não monitorizadas, etc, etc, etc...).  Nos EUA, uma meta-análise sobre reações adversas em pacientes internados mostra que pelo menos 100.000 pacientes hospitalizados morrem por RAM´s (reações adversas aos medicamentos), colocando essa situação entre a quarta e sexta causa de mortalidade hospitalar. Isso nos coloca diante de uma realidade alarmante, já que todo médico prescreve medicamentos, ou seja, pode-se estimar que muito da responsabilidade quanto a esses eventos possa ser relacionada ao prescritor.

Em outro plano, dois relatórios recentes (2008) da Associação Americana das Faculdades de Medicina (Association of American Medical Colleges - AAMC) lamentam o estado atual do ensino de farmacologia e a forte influência da indústria farmacêutica exercida em todos os estágios da formação médica. Este autor acrescenta a este comentário, a triste, mas real percepção sobre a mesma indústria farmacêutica, que influencia de forma incisiva (e eventualmente não exatamente ética) a forma de prescrever dos médicos já formados.

Quando analisamos o contexto dos eventos adversos gerados por medicamentos e essa dura realidade acerca da formação dos prescritores, fica patente a necessidade de uma reforma educacional e de uma criticidade maior sobre o que é trazido de informação pela indústria farmacêutica, para tornar os prescritores mais cuidadosos, cautelosos e embasados nas melhores evidências possíveis.

Muito do embasamento farmacológico deve mudar: noções de interações medicamentosas e reações adversas, mais sobre farmacocinética, dose ideal. Atitudes também devem ser repensadas: como adaptar novas drogas à prática diária, como julgar as evidências das publicações para ser mais criterioso. Lições recentes nos trazem necessidades à tona, como os problemas relacionados ao rofecoxib (Vioxx®) – novas medicações são testadas em não muitos pacientes, estes não têm muitas comorbidades, e os testes são por tempos curtos – ou seja, como validar externamente os dados de alguns estudos? Um olhar mais acurado deve ser lançado nesse terreno imberbe.

 

Princípios para uma prescrição mais racionalizada

O artigo é um editorial que foi escrito por dois médicos ligados à divisão de Medicina Geral da Faculdade de Medicina da Harvard, nos EUA, dentro de um Centro para Prática e Pesquisa em Segurança do Paciente. Neste editorial, os autores discutem a necessidade de Princípios do que deveria ser uma prescrição mais conservadora, ou em outras palavras, mais racionalizada. Os detalhes destes Princípios estão na tabela que se segue.

 

Pense Além das Drogas

         Pense em alternativas não-medicamentosas no início do tratamento

         Não trate só os sintomas, trate a causa de base

         Pense em oportunidades de prevenção, e não apenas em tratar sintomas e doenças já estabelecidas

Prescreva de Forma Mais Estratégica

         Adiar o início imediato de um tratamento sempre que possível

         Use poucas medicações, aprenda a usá-las bem

         Evite troca de medicações sem ter razões baseadas em evidências

         Seja cético sobre “individualizar” terapias quando os estudos mostrarem pouca evidência de benefício

         Seja cauteloso quando prescrever por e-mail ou telefone

         Sempre que possível, inicie uma medicação por vez

Aumentar a Vigilância para Efeitos Adversos

         Mantenha sempre a suspeita da possibilidade de efeitos adversos

         Educar o paciente sobre potenciais efeitos adversos ajuda em seu reconhecimento precocemente

         Fique alerta para pistas de sintomas de abstinência de medicações que possam mascarar “recaídas” da doença

Cautela e Ceticismo Sobre Novas Drogas

         Aprenda sobre novas drogas e indicações de uso de fontes sem viés e de colegas que sejam conservadores em sua forma de prescrever

         Não se apresse em usar novas drogas, pois novos eventos adversos surgem tardiamente

         Esteja certo de que determinada droga modifica os resultados clínicos do paciente

         Não indique nada fora daquilo que está embasado em evidências

         Evite ser seduzido por mecanismos fisiológicos e farmacológicos mas que não tem impacto clínico

         Cuidado como determinados estudos são apresentados

Envolva o Paciente na Prescrição

         Não ceda à necessidade do paciente de tomar medicações baseado em propagandas ou novidades de mercado

         Evite adicionar novas medicações para problemas “refratários” pelo risco de não aderência

         Obtenha um histórico médico acurado para evitar a prescrição de medicações que não funcionaram no passado

         Suspenda medicações que não estejam funcionando ou que sejam desnecessárias

         Desenvolva no paciente a vontade de ser tratado de forma mais racionalizada

Pesar Efeitos Amplos e Duradouros

         Pense além dos efeitos de curto prazo, considerando também os riscos e benefícios em longo prazo

         Procure novos ferramentas e sistemas de prescrição (informatização, monitorização laboratorial) mais do que apenas inserir novas drogas para melhorar a farmacoterapia

Bibliografia

1 - Incidence of adverse reactions in hospitalizes patients. A meta-analysis of prospective studies. Larazou J, Pomeranz BH et al. JAMA 1998; 279; 1200-1205

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