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Melhoria da Assistência ao Paciente Utilizando Medicina Baseada em Evidências

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 12/04/2009

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Melhoria da Assistência ao Paciente Utilizando Medicina Baseada em Evidências

 

Melhorando os Cuidados com o Paciente Ligando a Medicina Baseada em Evidências ao Manejo Baseado em Evidências.

Improving Patient Care by Linking Evidence-Based Medicine and Evidence-Based Management. Shortell SM, Rundall TG, Hsu J. JAMA. 2007; 298 (6): 673-676. [Link para o Artigo].


Fator de Impacto (JAMA): 25,547


Contexto Atual

            A Assistência Médica que fazemos atualmente não está nada perto de ser tão segura quanto poderia ou deveria ser. Este é um editorial publicado no JAMA em 2007 que trata de um importante elemento no desenvolvimento de um sistema de saúde mais seguro e de maior qualidade: o uso adequado de evidências científicas.

            Estudos americanos apontam para a grande diferença existente entre a melhor evidência do que fazer com os nossos pacientes, e aquilo que de fato é feito. Apenas 55% dos pacientes norte-americanos, segundo estudo publicado há poucos anos na New England Journal of Medicine, recebem cuidados consistentes com as recomendações de conduta existentes. Isso é o que o Institute of Medicine chamou de “Abismo da Qualidade” no livro “Cruzando o Abismo da Qualidade” de 2001, onde se discute qual a realidade da saúde praticada nos EUA, e qual a realidade que deveria existir se fosse praticado aquilo que é posto como a melhor evidência em medicina.

            Os componentes necessários para melhorar a qualidade da assistência médica são: Avanços na Medicina Baseada em Evidências – sempre em busca de melhores práticas; Manejo Baseado em Evidências – saber como colocar a MBE em prática, identificando estratégias organizacionais, estruturas e mudanças em processos que permitam ao médico fornecer uma assistência baseada em evidências.

            Ou seja, é fundamental ter o melhor conteúdo (Medicina Baseada em Evidências) sendo aplicado dentro de um contexto organizacional efetivo (Manejo Baseado em Evidências). É claro que os estudos “padrão-ouro” da medicina baseada em evidências são os estudos clínicos randomizados, mas sua generalização a diferentes realidades e contextos nem sempre é factível. Por outro lado, guidelines podem ser mais “generalizáveis”, mas nem sempre tratam da custo-efetividade das ações que devem ser tomadas. Por isso a abordagem através do Manejo Baseado em Evidências leva em conta a realidade local, e utiliza ferramentas para melhoria da qualidade, como por exemplo, o PDCA (vide capítulo – Metodologias para Melhoria de Qualidade), para viabilizar melhorias em processos internos de uma instituição.

 

Exemplos Práticos

            Vamos pegar o exemplo de um caso de Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Os estudos mostram que o tempo entre a chegada do paciente ao pronto-socorro e o início do tratamento é fundamental em termos de prognóstico dos pacientes. Diretrizes colocam o tempo “porta-balão” ou o tempo “porta-agulha” como marcadores de qualidade da assistência fornecida em IAM´s.

            Por outro lado, a realidade é que nem sempre se consegue avaliar prontamente um paciente com suspeita de SCA logo que ele entra no P.S., seja por gargalos na triagem, por falta de espaço ou qualquer outro motivo que atrapalhe essa abordagem. Um estudo usando alguma ferramenta de melhoria na qualidade poderia mostrar uma forma de realizar ECG mais rápido em pacientes com suspeita de SCA logo na chegada, ou uma forma de realizar um fluxo diferente para pacientes com dor torácica dentro da realidade específica de um hospital. Há hospitais que conseguiram melhorar suas performances de tratamento das SCA dessa forma. Entretanto, vale lembrar que nem sempre a solução encontrada em um local é aplicável a qualquer outro, assim como em um estudo randomizado cuja validade interna nem sempre se reflete com validação externa.

            Outro exemplo que retiramos da literatura norte-americana é o seguinte: mais de 90 milhões de habitantes dos Estados Unidos têm pelo menos uma doença crônica, e são essas doenças que geram 75% dos gastos em saúde. Coisas que melhoram os desfechos dessas doenças são o uso de sistemas de registro, guidelines clínicos, sistemas automatizados, melhoria do design de processos, relatórios de feedback para médicos e programas de educação voltados para o auto-gerenciamento da doença por parte dos pacientes. Entretanto, é visto que em condições como asma, insuficiência cardíaca, depressão e diabetes, menos da metade do que é recomendado é feito nos cuidados dessas doenças, e apenas 1% dos casos recebem todas as intervenções recomendadas por literatura médica.


Integrando Evidências com a Prática

            Existem quatro características organizacionais que são associadas com melhor uso de evidências clínicas:

 

1.     Desenvolver e compartilhar objetivos de assistência;

2.     Promover suporte a esses objetivos do ponto de vista administrativo;

3.     Ter uma liderança médica forte;

4.     Dar retornos reais dos dados alcançados.

 

As barreiras mais comuns ao uso das melhores práticas e evidências são:

 

1.     Pressões em termos de tempo;

2.     Atrapalhar a autonomia do profissional;

3.     Dar preferência ao conhecimento baseado em experiências individuais;

4.     Dificuldade em acessar conteúdos científicos;

5.     Dificuldade em diferenciar evidências úteis e acuradas das evidências “ruins” e inaplicáveis;

6.     Falta de recursos.

 

            Integrar as evidências com a prática também requer um esforço por parte dos profissionais. Isso ocorre porque poucos médicos lêem dados sobre gerenciamento, poucos administradores sabem sobre estudos clínicos e poucas pessoas lêem todos os estudos relevantes de sua própria área de atuação.

            Uma iniciativa que, apesar de ainda estar sendo estudada, pode auxiliar na integração entre ciência e prática, é “pagar por desempenho”, ou seja, recompensar prática médicas quando elas estiverem dentro de padrões de qualidade. Entretanto é preciso verificar quanto se deve pagar para atingir um determinado objetivo no comportamento médico, quais as conseqüências negativas dessa prática, se é melhor pagar indivíduos ou equipes, etc.

            Outra forma de garantir melhor adequação da prática com a ciência vigente é o uso de times.

            Outras ferramentas usadas pelo Manejo Baseado em Evidências na busca de efetivar práticas desejáveis são: Reengenharia do Fator Humano, mudanças de cultura organizacional e uso de times de alto desempenho. Quanto a estes últimos, são ideais para melhorar o desempenho de pessoas, pois fornecendo informações, recursos, autonomia, assim como metas de assistência e avaliação das mesmas, é possível melhorar o desempenho dos processos de assistência em saúde. Por exemplo, um hospital da Virgínia-EUA, utilizando ferramentas “Lean” (modelo de produção da Toyota) para adequar sua realidade àquilo que há de melhor em termos de prevenção de Pneumonia Associada a Ventilação (PAV), conseguiu diminuir sua incidência de PAV de 40 casos por ano, para apenas 5, em apenas 6 anos, salvando efetivamente 10 vidas e diminuindo 1,7 milhões de dólares em custos.

            Por esse simples exemplo podemos ver como grandes diferenças podem ser atingidas usando evidências e práticas adequadas a uma realidade em particular. É preciso, mais do que nunca, colocar o conteúdo (usando a Medicina Baseada em Evidências) dentro de um contexto (usando o Manejo Baseado em Evidências), de forma que políticas de assistência e práticas médicas sigam as melhores recomendações daquilo que é a melhor ciência disponível, de forma a tornar o sistema de saúde algo mais seguro ao usuário, que em termos práticos, não deixa de ser cada um de nós.


Bibliografia

1.     Crossing the quality chasm : a new health system for the 21st century. Committee on Quality Health Care in America, Institute of Medicine. 2001. [Link para o Livro].

2.     Physician Autonomy and Informed Decision Making. Finding the Balance for Patient Safety and Quality. Mathews SC, Provonost  PJ. JAMA. 2008; 300 (24): 2913-2915. [Link para o Artigo].

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