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Re-hospitalização em pacientes do Medicare

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 30/09/2009

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Re-hospitalização entre pacientes do Medicare

 

Re-hospitalizações entre pacientes do programa Medicare

Rehospitalizations among Patients in the Medicare Fee-for-Service Program N Engl J Med 2009; 360(14):1418-1428 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (NEJM): 52,589

 

Contexto Clínico

             A redução das taxas de re-hospitalizações tem atraído muita atenção dos responsáveis pelas políticas públicas na área de saúde como uma forma de melhorar a qualidade do atendimento e reduzir custos. Nos EUA, a reforma sanitária proposta pelo Presidente Barack Obama conta como uma das principais formas de financiamento os recursos provenientes da redução das hospitalizações. Embora existam inúmeros estudos sobre a questão da re-hospitalização de condições específicas, como a insuficiência cardíaca, há informações muito limitadas sobre questões mais amplas envolvendo processos e doenças que contribuem para a re-hospitalização e sobre a frequência e os padrões de re-hospitalizações para auxiliar no planejamento das mudanças necessárias. Assim os autores realizaram uma análise dos dados de fatura do Medicare entre 2003 e 2004 para descrever os padrões de re-hospitalização e a relação da re-hospitalização com as características demográficas dos pacientes e com as características dos hospitais.

 

O Estudo

            Estudo observacional, utilizando os dados do arquivo Medicare Provider Analysis and Review (MEDPAR) durante o período de 15 meses de outubro de 2003 a dezembro de 2004. A taxa de re-hospitalização foi definida como o número de pacientes que tiveram alta de um hospital e foram readmitidos em qualquer hospital em 30 dias após a alta dividido pelo número total de pessoas que tiveram altas hospitalares vivas. Foram excluídos do numerador e do denominador (altas), os pacientes que foram transferidos para outros hospitais, ou para outros serviços de saúde, ou internações para reabilitação. As visitas de seguimento após a alta foram avaliadas através de uma amostra de 5% de médicos ligados ao Medicare e faturas de hospitais. Para examinar o padrão de diagnósticos de alta e re-hospitalização, os autores identificaram os cinco grupos de diagnósticos médicos e cinco grupos de diagnósticos cirúrgicos de alta que foram responsáveis pelo maior número de re-hospitalizações nos trinta dias subsequentes e identificaram as 10 razões mais frequentes de re-hospitalização para cada grupo de diagnósticos médicos e cirúrgicos de alta. Foi utilizado o modelo de regressão de Cox para avaliar os preditores individuais (dos pacientes) de re-hospitalização. Na avaliação das características hospitalares associadas à re-hospitalização, foi utilizada a razão de hospitalizações observadas/esperadas para cada hospital.

 

Resultados

            Quase um quinto (19,6%) dos 11.855.702 beneficiários do Medicare que tiveram uma alta hospitalar no período analisado foi re-hospitalizado nos trinta dias subsequentes à alta índice, e 34% foi re-hospitalizado em 90 dias. Após 1 ano da alta índice, 67,1% dos pacientes que tiveram alta devido a condições clínicas e 51,5% dos pacientes que tiveram alta devido a condições cirúrgicas foram re-hospitalizados ou morreram. Em metade (50,2%) dos pacientes que foram re-hospitalizados em 30 dias após uma alta por condições clínicas, não houve nenhuma emissão de cobrança de consulta médica ambulatorial entre o momento da alta e a re-hospitalização. Entre os pacientes que foram re-hospitalizados em 30 dias após uma alta por condições cirúrgicas, 70,5% foram re-hospitalizados por uma condição clínica. A média de dias internados dos pacientes re-hospitalizados foi 0,6 dias maior que a dos pacientes no mesmo grupo de diagnósticos cuja hospitalização mais recente tinha sido pelo menos 6 meses antes. Estimou-se que cerca de 10% das re-hospitalizações foram planejadas. Os autores também estimaram que o custo de re-hospitalizações não planejadas para o Medicare foi de US$ 17,4 bilhões em 2004. Concluem que as re-hospitalizações entre os beneficiários do Medicare são frequentes e caras.

 

Aplicações para a Prática Clínica

             Embora sejam dados dos Estados Unidos, este estudo remete a uma questão muito importante também no Brasil. A utilização de serviços hospitalares, particularmente as re-hospitalizações precoces, tem causas que muitas vezes passam pela falta de serviços de atenção primária organizados e bem estabelecidos, ou mesmo dificuldades de agendamento precoce para diagnósticos que necessitam de acompanhamento ambulatorial precoce. Mesmo diante destes resultados, mais dados seriam necessários para entender as contribuições relativas de uma série de fatores para as re-hospitalizações, como planejamento de alta inadequado, acompanhamento ambulatorial e comunitário (atenção primária e secundária ambulatorial) insuficientes, ou mesmo progressão da condição clínica e gravidade das condições clínicas. O estudo foi bem feito, mas foi uma análise que se baseou apenas em dados de cobrança do Medicare que, como os próprios autores comentam, nos fornece um quadro incompleto da situação, além de conter alguns elementos não confiáveis. Diferenças não medidas na gravidade das doenças podem ter enviesado comparações entre re-hospitalizações em diferentes estados, hospitais e grupos demográficos. Também a avaliação das características hospitalares foi realizada de maneira indireta, podendo ter sido fonte de viés na avaliação das causas de re-hospitalizações. Os autores comentam, na discussão do artigo, uma série de possíveis pontos de intervenção para reduzir as taxas de re-hospitalizações. Primeiro, há evidências de que certas intervenções no momento da alta podem reduzir drasticamente as taxas de re-internação para algumas condições, como insuficiência cardíaca por exemplo. O outro ponto passível de intervenção se refere ao fato de que mais da metade dos pacientes que foram re-internados em 30 dias após uma alta por condição clínica, não foram vistos em consulta de seguimento ambulatorial no período entre a alta e a re-internação. O terceiro ponto se refere ao fato de que a maioria das re-hospitalizações entre pacientes que tiveram alta após procedimentos cirúrgicos se deve a condições clínicas. Isto sugere que mesmo pacientes cirúrgicos talvez se beneficiem de consulta clínica precoce após a alta.

 

Bibliografia

1. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among Patients in the Medicare Fee-for-Service Program N Engl J Med 2009; 360(14):1418-1428.

 

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