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Avaliação de competências e concessão de privilégios clínicos

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Gerenciamento do corpo assistencial: manual aos padrões da Joint Commission. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.

 

 

 

O que são avaliação de competências e concessão de privilégios clínicos?

Avaliação de competências é a determinação da capacidade de um indivíduo para o exercício de suas funções de acordo com expectativas bem-definidas. A Joint Commission define a delineação de privilégios clínicos como a lista de privilégios específicos que um profissional da área de atendimento médico está autorizado a executar dentro da organização. Privilégios clínicos são as autorizações concedidas aos profissionais, por autoridades competentes (p. ex., corpos diretivos), para a execução de atividades de atendimento médico, tratamentos e serviços em organizações ou em redes, dentro de limites bem-definidos. Os privilégios são concedidos com base nos seguintes fatores: licenciamento, formação, treinamento, experiência, competência, capacidade profissional e de julgamento.

Para delinear privilégios clínicos, os corpos diretivos dos hospitais analisam e definem um sistema de classificação (ou categorização) dos procedimentos diagnósticos e de tratamento oferecidos pela instituição, conforme sua missão e os recursos disponíveis. Os hospitais definem, também, o nível de experiência e de treinamento exigido dos membros das equipes assistenciais e dos outros profissionais autorizados por lei a exercer a profissão, conforme apropriado ao procedimento ou à doença.

Os candidatos a privilégios devem ter licença em vigor ou certificados estaduais; devem ser certificados, registrados ou credenciados por juntas profissionais reconhecidas em âmbito nacional; e estar familiarizados com o atendimento direto de pacientes.

Conforme apresentado no Capítulo 1, “Escopo e gerenciamento de equipes assistenciais”, os privilégios costumam ser concedidos apenas para profissionais independentes licenciados. Entretanto, os padrões não impedem que as organizações concedam privilégios para outros profissionais que exercem funções sob supervisão. O status desses indivíduos não muda depois da concessão, ou seja, eles devem trabalhar sob orientação ou supervisão quando estiverem prestando serviços de atendimento médico.

 

Relação entre nomeação para equipes assistenciais e concessão de privilégios clínicos

O processo de credenciamento inclui uma série de atividades cujo objetivo é a coleta de dados relevantes, que, por sua vez, servem como base para decisões acerca da indicação de membros de equipes assistenciais e para o delineamento de privilégios clínicos. O credenciamento é o primeiro passo do processo de concessão de privilégios e pode levar à recomendação dos candidatos para as equipes assistenciais.

Os processos de credenciamento para participação nessas equipes e delineamento de privilégios são essencialmente idênticos e podem, a critério dos hospitais, ser conduzidos de forma simultânea. Contudo, os candidatos a membros da equipe podem ser nomeados sem privilégios, ao passo que os candidatos a privilégios não precisam ser, necessariamente, membros das equipes. A administração de alguns hospitais julga mais conveniente fazer revisões de credenciais e conceder privilégios clínicos a profissionais que trabalham sob supervisão e executam diariamente tarefas de alto risco. Conforme descrito no Capítulo 1, assistentes de médicos (PAs) e enfermeiros especializados em práticas avançadas (APRNs) devem ser credenciados, privilegiados e reprivilegiados por meio dos processos seletivos das equipes assistenciais ou por processos equivalentes aprovados pelos corpos diretivos dos hospitais. Esses profissionais têm direito de receber privilégios clínicos, mas sua indicação para membros da equipe assistencial depende das políticas organizacionais definidas nos regimentos.

 

Requisitos da Joint Commission

 

Processos de concessão, renovação ou revisão de privilégios hospitalares específicos

Um dos principais requisitos da Joint Commission para concessão de privilégios exige que as organizações estabeleçam mecanismos para nomear ou renomear membros de equipes assistenciais, bem como para conceder, renovar ou revisar privilégios clínicos hospitalares específicos. Os corpos diretivos podem nomear e renomear membros de equipes e conceder privilégios clínicos iniciais, renovados ou revisados de acordo com regimentos, normas, regulamentos, políticas, procedimentos e recomendações das equipes assistenciais e dos hospitais.

Os requisitos da Joint Commission enfatizam a importância de sistemas de concessão de privilégios que resultem de decisões adequadas ao hospital. Esses privilégios devem ser específicos para a instituição, pois consideram características como instalações adequadas, equipamentos, recursos humanos, tipo de pessoal de apoio e disponibilidade de recursos. Para conceder privilégios a determinado candidato, é necessário basear-se não apenas em suas qualificações pessoais, mas também nos procedimentos e nos tipos de cuidado, tratamento e serviços que podem ser realizados ou oferecidos no ambiente proposto. Informações adicionais serão apresentadas posteriormente, neste capítulo.

Os regimentos das equipes assistenciais ou qualquer outro documento de gerenciamento, como normas, regulamentos, políticas e procedimentos, devem descrever com detalhes os processos de credenciamento, concessão de privilégios e nomeação de candidatos.

Cabe ressaltar a importância de as equipes assistenciais e os corpos diretivos seguirem à risca o andamento de todos os processos. Caso contrário, todos ficarão expostos a significativos riscos médicos e legais. Nos termos dos requisitos, cabe aos comitês executivos das equipes assistenciais a responsabilidade de fazer recomendações (por meio dos canais competentes), e aos corpos diretivos, fazer concessão de privilégios. É importante usar a mesma terminologia em todos os documentos processuais. Em hospitais departamentalizados, por exemplo, a diretoria de departamento ou de seções deve usar os termos “recomendar” ou “recomendação” em suas comunicações, tais como atas, declarações ou formulários de avaliação. Deve-se evitar o uso dos termos “aprovar” ou “aprovação”.

Os comitês de credenciais (se disponíveis na instituição) e os comitês médicos executivos também devem adotar o termo “recomendação”, em vez de “aprovação”, em suas atas. A partir de então, os corpos diretivos passam a agir conforme as recomendações das equipes assistenciais, e suas atas de reunião usam, preferencialmente, os termos “aprovar” ou “conceder”.

 

Definição de privilégios com base em critérios

As equipes assistenciais são responsáveis pelo planejamento e pela implementação dos processos de concessão de privilégios. A capacidade dos candidatos em atender, tratar e prestar serviços dentro do escopo dos privilégios pleiteados é determinada por critérios. No caso de hospitais com departamentos específicos, a diretoria de cada um deles é responsável por recomendar à equipe assistencial os critérios a serem utilizados na concessão de privilégios clínicos relevantes para a prestação de serviços. Esses critérios devem, então, ser especificados nos regimentos (ou em qualquer outro documento de gerenciamento, como políticas, procedimentos, normas e regulamentos) e aplicados a todos os candidatos, no que concerne aos privilégios clínicos delineados. Esses critérios:

 

      fundamentam a concessão de privilégios clínicos iniciais, renovados ou revisados;

      asseguram às equipes assistenciais e aos corpos diretivos que os pacientes receberão atendimento médico de alta qualidade;

      devem, pelo menos, evidenciar licenciamentos, treinamentos ou experiências relevantes, competências atuais e capacidade para executar os privilégios pleiteados.

 

Os critérios incluem, também, recomendações de pares, quando previstas nos regimentos.

A concessão de privilégios com base em critérios, além de proporcionar um “jogo justo” aos candidatos, garante que as recomendações de privilégios sejam feitas mediante evidências objetivas de competência. O uso de critérios preestabelecidos minimiza a influência de personalidade ou amizade nas decisões tomadas e, ao mesmo tempo, diminui a probabilidade de processos legais que aleguem tratamento pernicioso. Dessa forma, se um candidato inicial não atender aos critérios de concessão de privilégios, a proposta de admissão não será levada em consideração.

Ainda que não sejam exigidas pela Joint Commission, as certificações concedidas por juntas examinadoras são bastante relevantes nas avaliações do nível de treinamento e experiência no processo de concessão de privilégios e indicação para equipes assistenciais. A Joint Commission considera essas certificações uma excelente referência (não um requisito). Os inspetores da Joint Commission fazem revisões regulares nos regimentos das organizações e nos processos, a fim de determinar se o delineamento de privilégios clínicos deve considerar o status das certificações concedidas por juntas examinadoras. Aspectos adicionais desse critério serão abordados neste capítulo, na seção “Considerações especiais”.

A Joint Commission exige que, sempre que as equipes assistenciais usarem sistemas de classificação ou categorização de privilégios, a abrangência de cada nível seja definida com clareza. Nesse caso, as exigências a serem cumpridas pelos candidatos são bem claras para cada categoria. Elas também serão discutidas posteriormente neste capítulo.

Nos casos de privilégios iniciais, a Joint Commission exige que os hospitais comparem informações sobre licenciamento, treinamentos específicos, experiência e competências atuais fornecidas pelos candidatos com informações obtidas junto às fontes primárias. O andamento dos processos relacionados a solicitações de privilégios permanece suspenso até a verificação de todas as informações disponíveis. O Capítulo 2, “Revisão de credenciais e processo de nomeação inicial”, discute com detalhes as nomeações iniciais e os privilégios temporários. As informações obtidas durante a verificação são usadas para determinar indicações para equipes assistenciais e concessão de privilégios.

As competências atuais são fatores importantes no delineamento de privilégios. O método de avaliação de competências é fundamental tanto para privilégios iniciais quanto para sua renovação. O nível de treinamento e de experiência é evidenciado na verificação de treinamento, certificação por juntas examinadoras, certificados especiais de conclusão, etc. Essas informações incluem cartas de avaliação enviadas por diretores de programas, diretores de departamento ou outros pares. No caso de outros profissionais, a avaliação de competência deve ser feita por profissionais independentes licenciados.

Nos casos de indivíduos que concluíram há pouco programas de treinamento, residência ou bolsa de estudo, os diretores precisam ser questionados especificamente a respeito do desempenho e do conhecimento dos candidatos e de sua avaliação quanto à pertinência dos pleitos de privilégios. Os candidatos devem apresentar evidências de atendimento médico, cumprimento de procedimentos, resultados, etc.

Caso os candidatos tenham atuado em clínicas privadas antes da solicitação dos privilégios, é interessante obter cartas de referência dessas entidades de assistência médica. Elas devem refletir a competência clínica dos indivíduos naquelas entidades e servir de base para o delineamento dos privilégios. Da mesma forma, evidências da avaliação do desempenho atual são necessárias para a renovação dos privilégios clínicos (o Capítulo 4, “Reavaliação, renomeação e renovação de privilégios clínicos”, descreve e analisa esse processo).

A Joint Commission exige que as decisões sobre concessão, revogação, revisão ou renovação de privilégios clínicos sejam fundamentadas em critérios diretamente relacionados à qualidade de cuidado, tratamento e serviços de saúde. Se esses aspectos ou a competência profissional não são considerados, a Joint Commission exige evidências de que o impacto das decisões resultantes sobre a qualidade de cuidado, tratamento e serviços está sendo avaliado. Além disso, exige evidências de que todas as decisões adversas relacionadas a renomeações, renovações e revisões de privilégios clínicos sejam submetidas a audiências e processos de apelação, cujos mecanismos devem ser definidos nos regimentos, nas políticas ou nos procedimentos.

 

Dica

As organizações podem optar, também, pela extensão do direito de apelação a candidatos novos que apresentam pleito de participação em equipes assistenciais ou obtenção de privilégios. Essa decisão deve ser tomada após o exame criterioso de leis estaduais e federais, a análise da postura da organização e a obtenção de parecer jurídico.

 

Recomendações feitas por pares

Conforme descrito no Capítulo 2, a Joint Commission requer que informações fornecidas por pares que conheçam pessoalmente a capacidade profissional dos candidatos sejam utilizadas pelas equipes assistenciais ao decidir a concessão de privilégios iniciais. Essas recomendações devem fazer parte da avaliação de quaisquer candidatos novos. De maneira geral, a Joint Commission apresenta as seguintes definições de par:

 

      um doutor em medicina (MD) ou em osteopatia (DO) para MDs ou DOs;

      um doutor em cirurgia odontológica (DDS) ou em medicina odontológica (DMD) para DDS ou DMDs;

      um doutor em medicina pediátrica (DPM) para DPMs;

      um psicólogo para psicólogos.

 

O contato entre profissionais de áreas afins costuma existir ainda que eles não trabalhem nos mesmos hospitais. Deve-se aproveitar esse contato na ausência de pares. Entretanto, às vezes, as equipes não têm outros profissionais com títulos e deveres idênticos. Nas situações em que um enfermeiro anestesista registrado certificado (CRNA) precisa de uma referência de par e não há outro CRNA na equipe, a Joint Commission considera aceitáveis as referências fornecidas por médicos familiarizados com o desempenho desse profissional, como anestesiologistas com qualificações similares. No caso de profissionais de enfermagem, os pediatras podem fornecer referências a respeito de enfermeiros pediátricos, ou os internos, quanto a profissionais de enfermagem para adultos. As recomendações de pares devem incluir as seguintes informações:

 

      treinamento e experiência na área de atuação;

      competência atual;

      quaisquer efeitos potenciais do estado de saúde sobre os privilégios pleiteados.

 

Dica

Durante o processo de reavaliação e renomeação, o input pode ser feito por cartas de recomendação de diretores departamentais (se forem pares) ou pela documentação da avaliação de pares presentes nas atas das reuniões de departamentos ou comitês.

 

Uma das maneiras mais eficientes de obter informações sobre competências é enviar questionários para os diretores de clínicas ou programas de organizações acreditadas pela Joint Commission onde os candidatos tenham responsabilidades clínicas e pares ou onde tenham trabalhado recentemente. O objetivo desses questionários é investigar o escopo e o nível das capacidades e do desempenho dos candidatos. As perguntas devem abordar, também, o cumprimento das obrigações do candidato como membro de equipes profissionais.

 

Concessão de privilégios a indivíduos que não participam de equipes assistenciais

A Joint Commission exige que todos os indivíduos ou hospitais autorizados por lei a prestar serviços independentes de assistência médica a pacientes tenham privilégios clínicos claramente delineados, ainda que não sejam membros de equipes assistenciais. Essa exigência se aplica aos profissionais impedidos por lei de participar de equipes e àqueles que, embora autorizados por lei, não são autorizados pelo hospital.

 

Prazo dos privilégios concedidos

De acordo com exigências da Joint Commission, a concessão, a renovação ou a revisão de privilégios clínicos não pode perdurar por mais de dois anos. Algumas entidades de assistência médica decidem avaliar anualmente privilégios e nomeações, mas nenhuma circunstância pode justificar um prolongamento do prazo estipulado pela Joint Commission. A partir do término do prazo, as reavaliações e renovações de privilégios devem ser feitas em ciclos de dois anos (ou menos).

Algumas organizações estão desenvolvendo processos contínuos de renovação e revisão de privilégios. Nesses casos, os privilégios são revisados com base em sugestões de mudanças apropriadas. Os hospitais devem assegurar que o tempo decorrido entre revisões formais individuais e novas decisões sobre privilégios não seja superior a dois anos.

 

Renovação e revisão de privilégios clínicos

A Joint Commission é bastante precisa quanto aos processos de renovação e revisão de privilégios clínicos. Esses processos estão sujeitos às mesmas condições discutidas neste capítulo e a várias outras relativas a competências atuais. Uma das condições complementares é que os processos de renovação e revisão de privilégios se fundamentem no monitoramento de informações sobre desempenho profissional, capacidade de julgamento e habilidades clínicas e técnicas.

O Capítulo 4 descreve e analisa com particular atenção os processos de reavaliação, renomeação e renovação de privilégios.

 

Concessão de privilégios para mais de um departamento ou serviço

Às vezes, os corpos diretivos concedem aos profissionais privilégios aplicáveis a mais de um departamento ou área de especialidade clínica. A Joint Commission exige que os métodos aplicados para coordenar avaliações para concessão, renovação ou revisão de privilégios clínicos sejam desenvolvidos com base nos critérios específicos de cada departamento. O objetivo dessa exigência é garantir a manutenção do mesmo padrão de atendimento em toda a organização. Um tema correlato – concessão do mesmo privilégio a profissionais em dois ou mais departamentos diferentes – será discutido mais detalhadamente na seção “Aspectos da avaliação de competências e da concessão de privilégios clínicos”, neste capítulo.

 

Inexistência de departamentos clínicos

Nos casos em que as equipes assistenciais não têm departamentos clínicos, a Joint Commission exige que todos os indivíduos sejam privilegiados conforme recomendações feitas por mecanismos especialmente estabelecidos nos regimentos das equipes assistenciais ou dos corpos diretivos. Tais mecanismos também podem ser definidos por normas e regulamentos e devem reger a revisão da qualidade dos serviços prestados. Os regimentos das equipes de hospitais de pequeno porte, por exemplo, devem autorizar os presidentes das equipes assistenciais ou o chefe de equipe a rever e recomendar privilégios.

 

Exercício de funções profissionais dentro do escopo de privilégios

A Joint Commission exige que os hospitais garantam que todos os profissionais prestem somente os serviços definidos no escopo de seus privilégios clínicos. Essa exigência tem a intenção de assegurar que esses profissionais não exerçam serviços que ultrapassem os privilégios concedidos. Há várias maneiras de cumprir essa exigência, por exemplo:

 

      Em instalações de pequeno porte, deve-se colocar, à vista e à disposição de todos os interessados, em locais acessíveis 24 horas por dia, uma cópia da lista dos membros das equipes assistenciais, indicando os privilégios concedidos para cada profissional.

      À medida que as instalações se ampliarem, cópias adicionais das informações mencionadas acima devem ser colocadas em novos pontos do hospital. Áreas indicadas incluem: mesa de controle dos centros cirúrgicos, área de trabalhos de parto, laboratório de cateterização cardíaca, berçário, unidade de terapia intensiva, etc.

      Em algumas instalações, a área de tratamento de cada paciente possui uma lista de todos os profissionais e seus respectivos privilégios.

      As entidades com sistemas de informática de grande porte podem registrar essas informações na rede e restringir o acesso apenas às pessoas que necessitam desses dados.

 

Além disso, processos de manutenção e atualização contínua dos privilégios vigentes devem ser criados. Os hospitais precisam evitar situações em que profissionais continuem com os respectivos privilégios apesar de seus serviços terem sido descontinuados.

Os inspetores da Joint Commission podem questionar como as equipes assistenciais hospitalares identificam se os profissionais tentam programar casos ou atendimentos para os quais não têm os devidos privilégios. Exige-se que o método seja comprovadamente eficaz e permaneça disponível 24 horas por dia, sete dias por semana.

Outra maneira de assegurar que indivíduos com privilégios clínicos provêem serviços dentro do escopo de seus privilégios é por meio do monitoramento individual. Mesmo não sendo uma exigência formal, alguns hospitais incluem, nos processos de concessão de privilégios, períodos provisórios de nomeação inicial, em que analisam de forma mais minuciosa o desempenho. Esse período deve ser descrito como parte do processo de concessão de privilégios. A avaliação é feita por meio da revisão de gráficos ou do monitoramento simultâneo – conhecido como auditoria ou observação. Esse conceito será explicado com mais detalhes posteriormente.

 

Participantes de programas de formação universitária

A Joint Commission exige que, no caso de participação do hospital em programas de formação universitária, as normas, os regulamentos e as políticas especifiquem os mecanismos pelos quais os participantes do programa serão supervisionados por membros da equipe assistencial ao cumprirem suas responsabilidades de cuidado do paciente. Os inscritos em programas de formação universitária não são privilegiados pelo processo seletivo das equipes assistenciais para praticar as atividades dentro do escopo de seu treinamento. O motivo é simples: eles não estão praticando, de forma independente, essas atividades. É interessante documentar as atividades de treinamento a cada ano. Já os participantes de programas educacionais que exerçam funções como profissionais independentes licenciados fora do programa (p. ex., em tarefas complementares no departamento de emergências) devem passar pelo processo de revisão de credenciais e ter os privilégios para esses serviços.

 

Aspectos da avaliação de competências e da concessão de privilégios clínicos

Escopo de privilégios

Muitos fatores são considerados para que os corpos diretivos e as equipes assistenciais determinem a amplitude do atendimento clínico de seus hospitais. Os processos de concessão de privilégios devem ter maleabilidade para que possam se adequar à velocidade das mudanças que ocorrem nos serviços de assistência médica. Os corpos diretivos e as equipes assistenciais devem considerar vários fatores para definir o escopo dos serviços de atendimento clínico do hospital:

 

Dica

Ao determinar os serviços que serão oferecidos na entidade de assistência médica, a equipe e o corpo diretivo devem estabelecer metas considerando as necessidades da comunidade. O resultado desse processo de planejamento estratégico desenvolve a estrutura para a instituição. Essa estrutura identifica claramente os profissionais, as especialidades e os serviços necessários para pôr em prática a missão e a visão da organização. O recrutamento e os esforços de retenção de profissionais seguem essas metas.

 

      A missão, a visão, os valores, o tamanho e os recursos da organização determinam a extensão dos serviços que ela escolhe ou é capaz de oferecer.

      O grau de prestação de serviços médicos depende da proporção entre generalistas, especialistas e subespecialistas na equipe, bem como de sua experiência e treinamento.

      As necessidades da comunidade atendida também devem ser consideradas na determinação da missão da organização, dos serviços oferecidos e da faixa de privilégios concedidos à equipe assistencial.

 

Quem deve ser envolvido?

      As lideranças das equipes assistenciais.

      A administração dos hospitais.

      Os corpos diretivos.

      As assessorias jurídicas, se necessário.

 

É necessário tomar muito cuidado ao usar o termo “hospital”. À medida que se amplia cada vez mais o alcance da assistência médica, os sistemas assistenciais não operam apenas em hospitais, mas também em ambulatórios, centros cirúrgicos, maternidades, centros de recuperação, agências de assistência médica domiciliar, clínicas médicas, entre outros locais de atendimento. Entretanto, a maioria dos casos de delineamento de privilégios ainda ocorre dentro das instalações do tradicional “hospital para internação de pacientes”. Em virtude disso, a Joint Commission e as entidades normativas exigem que as organizações se responsabilizem pelas competências profissionais, independentemente do local de prestação dos serviços.

É razoável presumir que os sistemas de concessão de privilégios e os privilégios propriamente ditos apresentem variações significativas entre diferentes organizações de assistência médica. Os hospitais de pequenas comunidades, que atendem grandes áreas rurais, por exemplo, possuem sistemas de delineamento de privilégios menos complexos do que os grandes hospitais-escola, que se caracterizam por uma ampla gama de serviços terciários. É de extrema importância que os privilégios dos profissionais sejam adequados à instituição em que prestam atendimento.

Os hospitais não podem acelerar o desenvolvimento ou a revisão de seu sistema de reavaliação de privilégios adotando sistemas de outros hospitais, sem que haja uma revisão detalhada do conteúdo. Se cada hospital criar seu próprio sistema, evita-se que responsabilidades clínicas sejam concedidas a profissionais que prestam serviços obsoletos ou contraditórios com a missão e a capacidade da organização. Da mesma forma, se um grande hospital adotar o sistema de revisão de privilégios de uma organização de pequeno porte, esse sistema não será capaz de explicar a amplitude dos serviços disponíveis.

As características da organização, como seu tamanho e localização, também determinam o escopo dos serviços. O controle acionário é outra característica que exerce grande influência no processo de concessão de privilégios. Por exemplo, hospitais controlados por organizações religiosas costumam adotar um tipo mais rigoroso de autoridade. Levando em consideração que os hospitais católicos norte-americanos adotam as “Diretrizes éticas e religiosas” do Catholic Health Care Services, os procedimentos relacionados unicamente a esterilização e aborto em geral são proibidos, independentemente do treinamento e da experiência dos membros das equipes assistenciais. Listas de privilégios adequadas a esses hospitais, portanto, não incluem tais procedimentos, visto que não fazem parte do escopo de serviços por eles oferecidos.

Outros exemplos de organizações assistenciais com missões específicas são hospitais psiquiátricos, centros cirúrgicos, clínicas ambulatoriais, hospitais pediátricos, maternidades, hospitais-escola e instalações militares.

Os hospitais de pequenas comunidades podem conceder aos profissionais de enfermagem o privilégio de prestar serviços assistenciais de obstetrícia. Os CRNAs podem receber privilégios para a prestação de serviços independentes. Os hospitais podem limitar a concessão de privilégios de obstetrícia a obstetras e ginecologistas, não os permitindo a profissionais de enfermagem, profissionais familiares ou cirurgiões gerais.

Assim, cada organização desenvolve um sistema específico para concessão e revisão de privilégios para cada profissional. Se um indivíduo tem privilégios clínicos em mais de uma entidade, é normal que haja alguma diferença no escopo dos serviços assistenciais autorizados e concedidos por cada uma. As organizações não precisam alterar seu sistema somente porque um profissional recebeu novos privilégios em outra instituição.

 

Solução de problema

É comum que profissionais solicitem privilégios semelhantes aos recebidos em outra instituição de assistência médica. Um cirurgião cardiovascular, por exemplo, poderá solicitar privilégios para o procedimento de derivações cardíacas em uma instituição cujo escopo não inclui esse tipo de procedimento. Da mesma forma, um cardiologista especializado em procedimentos invasivos poderá solicitar privilégio para fazer angioplastia coronária, ainda que a instituição não tenha um programa de abertura cardíaca. Em ambas as situações, como esses procedimentos seriam inadequados às características da instituição, o fato despertaria preocupações em inspetores da Joint Commission. Recusar a concessão do privilégio, caso seja solicitado, não constitui ação adversa.

 

Com o avanço tecnológico, as mudanças nas opções diagnósticas e terapêuticas são extremamente freqüentes. Isso acaba por promover transformações muito rápidas nas abordagens clínicas. Revisões periódicas feitas pelas organizações e por suas equipes assistenciais em toda a gama de privilégios autorizados e praticados dentro das instituições asseguram que estes reflitam o que de fato se pratica dentro dos hospitais e permaneçam adequados às necessidades da comunidade. Se esse processo for incorporado no planejamento estratégico dos hospitais, as exigências da Joint Commission, explicitadas no capítulo “Liderança”, também serão atendidas.

Em geral, a decisão de uma organização de adicionar procedimentos clínicos ou tratar enfermidades novas se inicia com a solicitação de ampliação de privilégios de um profissional. Pode ser necessário incluir esses procedimentos na missão e no escopo de serviços da instituição antes de conceder qualquer privilégio clínico. Portanto, quaisquer solicitações de privilégios adicionais passam pelo processo de aprovação até chegar aos corpos diretivos, antes que o procedimento seja colocado em prática. Com freqüência, os hospitais garantem a concessão de privilégios para qualquer tratamento ou procedimento associado a risco significativo.

 

Privilégios específicos às instalações

Conforme mencionado no início deste capítulo, as exigências da Joint Commission enfatizam a importância de sistemas de privilégios específicos às instalações. Os tipos de atendimento médico e serviços fornecidos por profissionais em cuidado agudo, ambulatório, tratamentos de longo prazo, de saúde comportamental ou em consultórios médicos, por exemplo, variam de acordo com os equipamentos, o quadro de pessoal e os recursos disponíveis. A Joint Commission não define o termo “instalações”. As organizações têm plena liberdade para defini-las conforme os privilégios específicos que ofereçam. Por exemplo, um hospital terciário de grande porte poderia definir a unidade de terapia intensiva, a unidade de obstetrícia ou o laboratório de endoscopia como instalações. As organizações de assistência médica costumam revisar periodicamente esses conceitos, para garantir sua adequação contínua. Todas essas revisões a respeito de uma instalação e dos privilégios nela aceitos devem ser comunicadas às equipes.

 

Dica

As organizações podem indicar os privilégios oferecidos em suas instalações por meio de listas impressas. Podem ser criadas colunas para cada instalação, marcando-se com um “X” a coluna correspondente àquela em que determinado privilégio poderá ser praticado. Por exemplo, as organizações de assistência médica com unidades para tratamento agudo, ambulatórios, atendimentos de longo prazo e consultórios clínicos podem ter 50 marcações com “X” na coluna de tratamentos agudos, 40 na coluna de ambulatórios, 20 na coluna de atendimentos de longo prazo e 30 na de atendimento em consultórios. Outra maneira de identificar os privilégios para instalações específicas é criar listas para cada instalação.

 

Classificação de procedimentos de diagnóstico e tratamento

Há vários modos de agrupar ou classificar privilégios e procedimentos oferecidos em um hospital. Os exemplos mais comuns são:

 

      listas de procedimentos ou de tratamentos de acordo com partes do corpo humano e suas regiões anatômicas ou por nichos;

      categorias de risco dos pacientes;

      nível de treinamento e experiência exigidos;

      especialidades profissionais;

      privilégios principais;

      qualquer combinação dos métodos anteriores, principalmente das listas de procedimentos com as categorias de risco dos pacientes ou com os privilégios principais.

 

A Joint Commission não ratifica nem recomenda nenhum sistema específico de classificação. Independentemente do sistema escolhido, a instituição deve garantir que seus profissionais têm a competência necessária para colocar todos os privilégios em prática.

 

Dica

As equipes assistenciais são responsáveis pela recomendação de critérios para os privilégios clínicos. Os mecanismos utilizados para rever credenciais e delinear privilégios individuais devem ser recomendados pelos comitês executivos das equipes assistenciais e submetidos à aprovação dos corpos diretivos. Estes devem aprovar as revisões relevantes e os critérios para a concessão de privilégios. Os profissionais da equipe assistencial podem colaborar nesse processo entrando em contato com sociedades profissionais e hospitais para encontrar modelos úteis para a formulação de seus próprios sistemas.

 

Lista de procedimentos ou tratamentos

Provavelmente, a abordagem mais comum para a concessão de privilégios é fazer uma “lista de lavanderia”, principalmente para delinear procedimentos intervencionistas. No sistema de “lista de lavanderia”, as equipes assistenciais devem apresentar aos candidatos uma relação de procedimentos ou categorias de enfermidades. A implantação desse mecanismo é bastante fácil, pois existem muitos exemplos. Essa abordagem costuma aparecer em especialidades cirúrgicas como cirurgia geral, oftalmologia, ortopedia, ginecologia, urologia, entre outras, porém pode incluir outras especialidades, como radiologia ou cardiologia intervencionista. O Exemplo 3.1 apresenta a descrição de privilégios para uso de laser em pacientes hospitalizados ou ambulatoriais.

 

EXEMPLO 3.1. DESCRIÇÃO DE PRIVILÉGIOS PARA O USO DO LASER EM PACIENTES INTERNADOS E AMBULATORIAIS

 

 

 

Esse método de classificação se aplica também a especialidades como prática familiar, medicina interna e pediatria, bem como a listas de procedimentos e de responsabilidades executados sob supervisão de profissionais independentes licenciados. O Exemplo 3.2 é um formulário de concessão de privilégios para assistentes de médicos.

 

EXEMPLO 3.2. ASSISTENTE DE MÉDICO – FORMULÁRIO DE PRIVILÉGIOS PARA CIRURGIA GERAL

 

Um exemplo complexo dessa abordagem é o sistema utilizado na lista de codificação da quarta edição da Current Procedural Terminology (CPT-4), da American Medical Association. A mesma abordagem foi utilizada na Classificação Internacional de Doenças – nona revisão – Modificações Clínicas – (CID-9-MC). Ambos os sistemas de codificação podem ser usados pelo profissional de registros e pelos consultórios médicos, para codificar procedimentos e diagnósticos de pacientes hospitalizados ou ambulatoriais, para fins de faturamento. Entretanto, deve-se tomar cuidado para não fazer listas muito longas e específicas, de maneira que omissões ou práticas sem privilégios criem problemas médicos ou legais. Caso o profissional solicite um procedimento semelhante, mas não idêntico ao que foi executado, ele pode enfrentar acusações de que não possuía os privilégios adequados.

 

Partes do corpo ou regiões anatômicas

A organização de listas de privilégios por partes do corpo ou regiões anatômicas permite que as equipes assistenciais classifiquem as doenças ou os procedimentos de forma mais genérica. Por exemplo, no campo da cirurgia geral, pode haver categorias como cirurgia abdominal, nos seios, cardiotorácica, vascular e musculoesquelética. Dentro de cada categoria, os procedimentos devem ser detalhados posteriormente. Outro exemplo desse modo de classificação são as subespecialidades dentro de um campo de prática médica associada, como tratamentos de infarto ou de lesões esportivas por fisioterapeutas.

Ainda outro exemplo são as subespecialidades dentro da medicina interna, da medicina da família e da pediatria, como tratamento de alergias, imunologia, gastrenterologia, hematologia/oncologia, dermatologia, endocrinologia e tratamento de doenças metabólicas e cardiovasculares. O Exemplo 3.3 ilustra esse método de classificação.

 

EXEMPLO 3.3. FORMULÁRIO DE PRIVILÉGIOS PARA MEDICINA DA FAMÍLIA

 

Nichos

A formação de nichos é semelhante ao conceito de agrupamento por partes do corpo humano ou por regiões anatômicas. Vários sistemas que utilizam “listas de lavanderia” específicas para procedimentos (CPT-4) ou específicas para doenças (CID-9-MC) evoluem para a formação de nichos de procedimentos ou doenças. Nas listas mais específicas, por exemplo, a categoria de mastectomia pode ser dividida em simples, modificada, radical e radical com dissecção de nodos. Se a equipe assistencial decidir que é vantajoso juntar esses procedimentos, o título do item seria “mastectomia – incluindo a radical com dissecção de nodos”. Pode permanecer fora desse agrupamento a reconstrução dos seios, se a equipe assistencial julgar que ela exige treinamento ou experiência diferente dos outros procedimentos desse nicho.

A abordagem de nichos é escolhida por muitas organizações, porque minimiza o risco de omitir qualquer procedimento da lista, o que poderia expor os indivíduos a riscos médicos e legais. Esse sistema também diminui o tamanho da lista, acelerando a delineação completa de múltiplas solicitações. Uma vez mais, as organizações devem assegurar-se da competência de seus profissionais para a execução dos privilégios concedidos. O Exemplo 3.4 ilustra essa abordagem, em combinação com a categorização conforme o risco do paciente, descrita na próxima seção.

 

EXEMPLO 3.4. DIVISÃO DE PRIVILÉGIOS ODONTOLÓGICOS

 

Categorias conforme o risco do paciente e o nível de treinamento e experiência profissional

A classificação de acordo com o risco do paciente é utilizada com diagnósticos e tratamentos de categorias de doenças ou sistemas do corpo. Em geral, é usada em especialidades não-invasivas, como medicina interna, pediatria e medicina da família. Nesse sistema, as equipes assistenciais definem categorias ou níveis de prática de acordo com a complexidade da doença e os riscos para os pacientes. Às vezes, essas categorias incluem local de atendimento (p. ex., unidade de terapia intensiva, unidade de tratamento coronário, departamento de emergências ou clínica de tratamento ambulatorial). Essa estrutura com freqüência busca equilibrar o nível de treinamento e experiência com a complexidade da doença e os riscos para o paciente.

Por exemplo, a American Academy of Pediatrics (AAP) estabeleceu categorias progressivas que definem a liberdade do profissional para decidir e tratar de forma independente cada caso. Essas categorias são as seguintes:

 

      Categoria I: Tratamento de doenças, lesões ou condições, ou execução de procedimentos com baixo risco para os pacientes. Os critérios para solicitação de privilégios incluem treinamento e experiência adequados. Podem ser aceitos profissionais médicos e não-médicos.

      Categoria II: Tratamento de doenças, lesões ou condições mais complexas em crianças que não correm risco de morte expressivo. Exige-se significativo treinamento em pediatria (a certificação em pediatria por juntas examinadoras não é necessária).

      Categoria III: Tratamento de doenças mais complexas ou complicadas ou execução de procedimentos com risco de morte expressivo. Os critérios para solicitação de privilégios incluem treinamento extensivo ou experiência documentada no tratamento dessas condições, além de certificação por juntas examinadoras ou elegibilidade e busca ativa (definida em normas e regulamentos departamentais) de certificação em pediatria como referência.

      Categoria IV: Tratamento de doenças, lesões e condições atipicamente complexas ou execução de procedimentos em pacientes que apresentam sérios riscos de morte. Os critérios para a solicitação de privilégios incluem treinamento ou experiência e a certificação em pediatria concedida por juntas examinadoras como referência.

 

A AAP possui classificação semelhante para recém-nascidos. Ela associa categorias de risco dos pacientes e critérios para concessão de privilégios, o que será discutido posteriormente neste capítulo.

Ao verificar se a classificação por categorias aqui apresentada pode ser aplicada em seu hospital, a equipe assistencial deve avaliar a adequação das categorias à população de pacientes. Por exemplo, talvez somente três categorias sejam compatíveis com hospitais de pequeno porte. Em tese, somente consultores de outras instituições poderiam receber os privilégios contemplados na Categoria IV.

O Exemplo 3.5 ilustra uma categorização de privilégios com base no treinamento.

 

EXEMPLO 3.5. PRIVILÉGIOS CLÍNICOS EM TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA E NEONATAL

 

Privilégios principais

Embora não seja especificamente referendado pela Joint Commission, o conceito de classificação principal tem recebido muita atenção nos dias atuais, pelas mesmas razões que popularizaram o método de nichos. A teoria que fundamenta esse método de agrupamento é a inclusão de uma “essência” de conhecimentos e habilidades dentro de determinada área de treinamento. Portanto, depois da conclusão de treinamentos específicos (p. ex., residência em obstetrícia e ginecologia), os profissionais devem estar suficientemente preparados para tratar grupos principais de doenças e condições ou para executar algumas categorias de procedimentos. Qualquer doença ou procedimento que extrapolar a essência implicará exigência de experiência ou treinamento adicional, bem como solicitação de privilégios especiais. É de extrema importância avaliar, e não apenas presumir, a capacidade dos profissionais para executar privilégios principais. Se determinados profissionais não forem competentes o suficiente para executar um ou mais privilégios principais, é necessário alterar a lista desses privilégios. Cabe reiterar que as organizações devem averiguar a competência de todos os profissionais para a execução dos privilégios a eles concedidos.

Há certa analogia entre solicitar privilégios clínicos e obter uma carteira de motorista. Se os critérios forem atendidos (p. ex., faixa etária, aprovação em teste escrito demonstrando conhecimento das regras de trânsito, aprovação em testes de habilidade, exame de visão e ausência de epilepsia), o candidato poderá receber a carteira de motorista. Em alguns Estados americanos, entretanto, se o candidato desejar ser motorista de táxi, de ônibus escolar ou de trailer, somente receberá a carteira de habilitação depois de comprovar habilidades e treinamentos adequados.

Conforme algumas organizações, o benefício da concessão de privilégios principais é reduzir a necessidade de avaliações separadas de treinamento, experiência, competência atual e resultados para privilégios que exigem conhecimentos e habilidades semelhantes. Essas organizações afirmam, também, que o método simplifica a solicitação de privilégios, bem como o monitoramento destes. Entretanto, é importante avaliar a competência dos candidatos para executar quaisquer tarefas incluídas na lista de atividades principais e, quando necessário, modificar os privilégios principais.

A medicina da família é uma especialidade bastante adequada à abordagem dos privilégios principais. O Exemplo 3.3 demonstra esse método de delineamento para médicos da família nas áreas de especialidades de medicina, pediatria, obstetrícia/ginecologia e cirurgia. O Exemplo 3.6 ilustra uma abordagem principal para radiologia diagnóstica, intervencionista e de imagens. O Exemplo 3.7 apresenta a aplicação da concessão de privilégios principais e procedimentos especiais para psicologia clínica.

 

EXEMPLO 3.6. RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA E RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

 

EXEMPLO 3.7. FORMULÁRIO PARA PRIVILÉGIOS EM PSICOLOGIA CLÍNICA

 

Combinação de sistemas

Considerando a natureza extremamente complexa das várias especialidades de práticas clínicas, não é possível, muitas vezes, selecionar um único sistema de classificação de procedimentos e doenças. Por isso, várias seções de equipes assistenciais utilizam uma combinação de sistemas. As combinações ocorrem, com maior freqüência, nas especialidades em que há fusões entre privilégios processuais e privilégios cognitivos. Os exemplos mais comuns são: psiquiatria, medicina interna, obstetrícia prática e pediatria. Nessas especialidades, o profissional diagnostica e trata pelo sistema de partes do corpo ou pela área da especialidade, porém executa um número limitado de procedimentos como punção arterial, sondagem vesical, punção lombar, toracocentese, etc. Os Exemplos 3.5 e 3.6 ilustram uma abordagem de combinação usando sistemas de privilégios principais e por especialidades.

 

Seleção de abordagens para concessão de privilégios

Não há abordagem perfeita para classificar procedimentos, doenças ou condições com o propósito de conceder privilégios específicos. O que é adequado para um hospital, departamento ou organização pode não ser para outro. As organizações, às vezes, adotam três ou mais abordagens ou combinações. Alguns métodos se adaptam com facilidade a especialidades cirúrgicas, ao passo que outros se aplicam mais adequadamente a especialidades diagnósticas e terapêuticas não-invasivas. Portanto, a concessão de privilégios atende não apenas às necessidades das organizações, mas também às necessidades individuais de departamentos, seções ou especialidades. Independentemente do sistema de classificação utilizado, cabe às organizações a responsabilidade de assegurar a competência dos profissionais para a execução de todos os privilégios concedidos, bem como de garantir a adequação destes às várias instalações.

 

Quem deve ser envolvido?

      As equipes assistenciais e as lideranças departamentais.

      Os diretores de serviços assistenciais.

      Os profissionais das equipes assistenciais.

      Outras equipes departamentais (como os profissionais envolvidos nas melhorias de desempenho e os profissionais da gestão de informações da saúde).

 

Concessão de privilégios com base em critérios

Após a definição do escopo dos serviços de assistência médica e o consenso sobre o detalhamento desses serviços, deve-se considerar o nível de treinamento e experiência a ser exigido dos provedores para a concessão dos diversos privilégios. O uso de critérios preestabelecidos garante que as equipes assistenciais adotem os mesmos processos para avaliar cada candidato. Esses critérios incluem:

 

      nível de formação e treinamento formal;

      número de procedimentos executados ou de pacientes tratados e os respectivos resultados;

      programas de educação continuada;

      preceptoria.

 

Solução de problemas

Ao desenvolver um sistema novo, deve-se procurar ampliar as informações. Quanto maior o número de indivíduos a analisar um formulário novo, maior a oportunidade de identificar pontos fortes e fracos. Por conseguinte, os pontos fracos podem ser eliminados ou minimizados antecipadamente. Pedir a membros da equipe que não estavam envolvidos no processo de revisão inicial para que completem a lista de requisitos pode fornecer informações significativas e úteis. Se as revisões que eles sugerirem implicarem alterações radicais no sistema (p. ex., mudança de uma “lista de lavanderia” para nichos), deve-se buscar informações em outras instituições que já tenham adotado sistemas similares.

 

Um exemplo de concessão de privilégios com base em critérios que reflete requisitos específicos de formação e treinamento formal seria a organização solicitar conclusão de um período de treinamento complementar ou curso de pós-graduação, como um programa de residência, antes de conceder privilégios em áreas como psiquiatria, pediatria ou neurocirurgia. Novamente, é necessário avaliar, e não apenas presumir, a capacidade dos profissionais relativa aos privilégios pleiteados. Caso um profissional específico não seja competente para executar pelo menos uma de suas funções, a lista de privilégios deverá ser alterada.

O Exemplo 3.8 ilustra uma concessão que avalia números de procedimentos executados ou de pacientes tratados como requisito básico para conceder privilégios em cirurgia geral e cirurgia vascular em pacientes internados, ainda que esses critérios não sejam exigidos pela Joint Commission.

 

EXEMPLO 3.8. CIRURGIA GERAL E CIRURGIA VASCULAR EM PACIENTES INTERNADOS

 

A aprovação de solicitações para executar novos procedimentos ou usar novas tecnologias e equipamentos (p. ex., instrumentação a laser), em geral, depende da demonstração de programas de educação, novos ou continuados. O uso desses critérios para a concessão de privilégios é ilustrado mais adiante neste capítulo, na seção “Concessão de privilégios para novos procedimentos ou instrumentação”.

Às vezes, a preceptoria é exigida para comprovar competências. Preceptoria, auditoria e supervisão serão discutidas posteriormente neste capítulo.

Há muitos recursos disponíveis para auxiliar na determinação dos níveis de treinamento e experiência exigidos para a concessão de privilégios clínicos. Os mais comuns são os seguintes:

 

      sociedades especializadas e organizações profissionais;

      hospitais semelhantes ou mesmo sistema de saúde;

      publicações da Joint Commission e programas educacionais;

      artigos publicados em jornais ou revistas especializados;

      colegas de trabalho;

      consultores de entidades de assistência médica;

      programas de educação médica continuada para novos procedimentos e tecnologias.

 

Os critérios formam a base de apoio para a concessão de privilégios iniciais e para sua renovação. Aqueles usados para a renovação de privilégios são denominados critérios de manutenção. Um exemplo típico é exigir que os profissionais tenham executado determinado número de procedimentos dentro de um período de dois anos. Deve-se fazer a revisão de todos os casos, a fim de verificar a pertinência e os resultados. O Exemplo 3.1 apresenta uma descrição geral dos critérios para a manutenção de privilégios para tratar pacientes internados e ambulatoriais com procedimentos a laser. O Exemplo 3.4 descreve critérios de auditorias e renomeação para privilégios principais em odontologia.

 

Concessão de privilégios para a prática em mais de um departamento ou serviço

Às vezes, os privilégios concedidos se aplicam a mais de um departamento ou a várias áreas de especialidade clínica. Por exemplo, os privilégios para partos vaginais normais são recomendados para a medicina da família e para os departamentos de obstetrícia. Os privilégios em angioplastia transluminal periférica são recomendados para a prática em medicina interna e para departamentos de cardiologia, cirurgia geral, radiologia vascular e invasiva. Nessas circunstâncias, é importante dispor de métodos satisfatórios para coordenar as avaliações para concessão, renovação ou revisão de privilégios clínicos com base em critérios específicos para cada departamento.

Uma das áreas mais comuns de disputas entre disciplinas das equipes assistenciais envolve procedimentos endoscópicos gastrintestinais. Os subespecialistas médicos aceitam os critérios para a concessão desses procedimentos (p. ex., esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia e polipectomia) com treinamento e experiência em medicina interna e gastrintestinal como um pré-requisito. Entretanto, os cirurgiões gerais costumam ter pontos de vista diferentes dos endoscopistas médicos sobre a quantidade e o tipo de treinamento e experiência para a concessão de privilégios.

Nessas situações, é imprescindível encontrar pontos de concordância. Um tipo comum de abordagem para esse dilema é designar uma força-tarefa multidisciplinar para avaliar os privilégios e procedimentos, estabelecendo critérios mínimos para a concessão de privilégios e considerando várias alternativas de treinamento e experiência. Mesmo havendo várias possibilidades, tais alternativas devem ser equivalentes. Uma medida é a obtenção de resultados comparáveis, de acordo com a expectativa da Joint Commission. Se há conflito entre critérios e resultados, a exigência da Joint Commission por “um nível adequado de tratamento” não foi atendida, colocando, portanto, o paciente em risco médico, e o hospital em risco médico-legal.

Os privilégios podem ser listados em uma única folha para a solicitação por profissionais de cada disciplina, ou podem ser listados separadamente, em listas de privilégios médicos e cirúrgicos. Em geral, os hospitais desenvolvem conjuntos comuns de critérios para áreas como procedimentos endoscópicos gastrintestinais. As orientações para treinamento, número mínimo de procedimentos supervisionados para privilégios iniciais, educação complementar e número de procedimentos executados com sucesso guiam as equipes assistenciais e os corpos diretivos nas decisões que devem tomar.

Ao estabelecer exigências de treinamento, as equipes assistenciais devem ser cautelosas no uso de requisitos como “300 partos vaginais normais”, que poderiam ser exigidos de profissionais de obstetrícia e ginecologia, versus “50 partos vaginais normais”, que poderiam ser exigidos de profissionais da área da medicina da família. Uma exigência mais adequada seria “conclusão de programa de residência em obstetrícia ou conclusão de programa de residência em medicina da família, com três meses de rotatividade em obstetrícia”.

Um exemplo de solução de conflito em nível nacional, nos Estados Unidos, é a recomendação da Society of Cardiac Angiography and Interventions para procedimentos relativos à angioplastia periférica percutânea transluminal (APPT). Os membros dessa organização observaram que esse procedimento estava sendo executado por profissionais como cardiologistas, cirurgiões cardiovasculares, cirurgiões vasculares, radiologistas interventivos e profissionais certificados em medicina vascular. Por essa razão, a sociedade desenvolveu critérios que poderiam ser satisfeitos por inúmeras áreas de especialidades. O Exemplo 3.9 é uma alternativa baseada nos critérios dessa sociedade.

 

EXEMPLO 3.9. DELINEAMENTO DE PRIVILÉGIOS CLÍNICOS: ANGIOPLASTIA PERIFÉRICA

 

Concessão de privilégios para novos procedimentos ou instrumentação

As concessões de privilégios para procedimentos recém-desenvolvidos, equipamentos ou instrumentos novos criam problemas especiais para os hospitais. Ainda que os membros das equipes assistenciais não sejam obrigados a se atualizar constantemente quanto aos avanços tecnológicos, é recomendável que o façam, e que existam mecanismos para introduzir as novas técnicas nos hospitais. A participação em cursos oferecidos pelos fabricantes de instrumentos ou equipamentos novos é, às vezes, a única fonte de conhecimento sobre tais avanços. Cursos reconhecidos e de alta reputação são fontes de informações valiosas e servem como bons critérios para a concessão de privilégios.

É essencial ter à disposição um caminho preestabelecido para aprovar novos procedimentos e critérios para a concessão de privilégios. Somente assim é possível assimilar as novas técnicas nas instituições de assistência médica. A seguir, são apresentadas algumas sugestões para delinear privilégios para novos procedimentos:

 

      Designar comitês ou forças-tarefas multidisciplinares para avaliar procedimentos ou equipamentos novos e recomendar sua inclusão ou instalação nos hospitais, juntamente com critérios para a concessão dos respectivos privilégios, se necessário.

      Avaliar recomendações subseqüentes feitas por comitês de equipes assistenciais (departamentos, comitês de credenciais ou comitês executivos), juntamente com a administração e o corpo diretivo do hospital.

      Comunicar os resultados a todos os profissionais interessados na obtenção de privilégios adicionais.

      Iniciar o processo, a exemplo do que ocorre com solicitações de quaisquer outros privilégios.

 

Durante o desenvolvimento de critérios para concessão de privilégios, os seguintes elementos devem ser considerados:

 

      resultados desejados;

      nível de formação;

      treinamento;

      certificação concedida por juntas examinadoras;

      experiência (número de procedimentos ou de pacientes atendidos dentro de um período predeterminado);

      método de monitoramento dos resultados (avaliação direta versus análise retrospectiva).

 

Concessão de privilégios a membros de equipes assistenciais e a outros profissionais autorizados por lei e pelos hospitais

Conforme discutido anteriormente, na seção “Requisitos da Joint Commission, os membros das equipes assistenciais e outros indivíduos autorizados por lei e pelos hospitais a exercer a prática médica sem supervisão ou orientação clínica devem ser privilegiados pelas respectivas instituições. Em vista disso, todos os indivíduos autorizados por licenciamentos ou por hospitais a prestar serviços de atendimento médico sem supervisão clínica devem ter privilégios clínicos, sendo ou não membros de equipes assistenciais. A Joint Commission exige que esses indivíduos sejam privilegiados pelos mesmos mecanismos aplicáveis a membros de equipes assistenciais. Os APRNs e os PAs devem ser credenciados, privilegiados e reprivilegidados por meio dos processos seletivos das equipes assistenciais ou de processos equivalentes, devidamente aprovados.

Os dentistas e os médicos podiatras são exemplos de profissionais independentes licenciados que devem ser privilegiados antes de iniciarem a prática em hospitais. O Exemplo 3.4 mostra um sistema de concessão de privilégios para dentistas. Psicólogos, enfermeiros obstetras certificados, enfermeiros anestesistas registrados certificados, assistentes sociais clínicos licenciados e enfermeiros práticos também podem ser licenciados para a prática independente por um ou mais Estados americanos. Portanto, esses profissionais podem receber privilégios, a critério das organizações, para atenderem sem supervisão. A Joint Commission apenas aprova as políticas organizacionais que estejam em conformidade com a legislação estadual adequada. O Exemplo 3.7 apresenta o delineamento de privilégios para psicólogos clínicos.

 

Dica

No caso de procedimentos experimentais, é fundamental consultar o Comitê de Ética e Pesquisa Institucional.

 

Supervisão da qualidade

Nas organizações das equipes assistenciais, a expressão “supervisão da qualidade” costuma ser usada no sentido de observar, monitorar ou avaliar diretamente algum tipo de atividade. Esse termo pode ter vários significados e ser definido de formas diferentes, de acordo com a organização e as circunstâncias. No contexto desta seção, supervisão da qualidade indica situações em que os indivíduos passam por processos de revisão e de avaliação recorrentes, a fim de garantir que seu trabalho está sendo feito com a devida qualidade. Os supervisores da qualidade são os responsáveis pelas avaliações.

A Joint Commission não exige especificamente a supervisão da qualidade, nem define esse conceito para o uso em organizações. Entretanto, incentiva cada organização a determinar, individualmente, com base em suas necessidades, os mecanismos mais adequados para o cumprimento dos padrões. Ao avaliar a possibilidade de implantar esse processo de supervisão, as organizações devem considerar vários fatores. Entre eles, os mais relevantes são as razões para implantar o processo, a maneira de aplicá-lo a cada circunstância e os resultados esperados.

 

Quem deve ser envolvido?

      Os indivíduos que estiverem sob supervisão.

      Os membros das equipes assistenciais.

      Os provedores de serviços das equipes assistenciais.

      Os profissionais envolvidos nas melhorias de desempenho.

      Os funcionários e administradores do hospital, como profissionais de salas de operação, salas de trabalho de parto, unidades de terapia intensiva, laboratórios de cateterização cardíaca, berçários, gerências de informações sobre saúde e sistemas de informações.

      Os consultores jurídicos.

      As administrações organizacionais e os corpos diretivos.

 

Há várias razões para implementar processos de supervisão da qualidade, entre as quais destacam-se:

 

      uma alternativa para supervisionar indivíduos detentores de privilégios temporários;

      uma abordagem sistemática para avaliar e monitorar profissionais com privilégios recentes;

      um método para avaliar e monitorar indivíduos que solicitam um privilégio novo ou adicional;

      um método para profissionais desenvolverem e comprovarem habilidades adicionais ou conhecimentos em áreas específicas;

      um método para limitar privilégios;

      uma alternativa para avaliar profissionais cuja competência tenha sido questionada (ver a seção “Revisão focada em um profissional”, mais adiante neste capítulo).

 

Apesar do rigor das revisões de credenciais e dos processos de avaliação conduzidos por provedores de serviços, diretores de departamentos e comitês de credenciais de equipes assistenciais, há situações em que os profissionais recebem privilégios para os quais não têm competência. Há várias razões para esse tipo de ocorrência:

 

      treinamento inadequado;

      experiência defasada ou limitada;

      evidências inadequadas de competências atuais;

      nível inadequado de conhecimento por parte de quem corroborou ou recomendou o desempenho do candidato, ou hesitação em fazer avaliações honestas e objetivas;

      compreensão inadequada dos candidatos quanto à abrangência de privilégios pleiteados;

      hesitação dos responsáveis em limitar os privilégios pleiteados;

      diferenças nos equipamentos disponíveis ou no pessoal de apoio no novo ambiente.

 

Supervisionar indivíduos recém-privilegiados é uma medida que pode ser usada na tentativa de assegurar que o processo de revisão de credenciais e avaliação foi cuidadoso em relação aos privilégios concedidos. Ainda que seja muito mais fácil definir e executar procedimentos para avaliar tratamentos invasivos, o processo de supervisão da qualidade também se aplica a especialidades não-invasivas, como medicina geral, pediatria e psiquiatria. Esse processo permite que membros de equipes assistenciais ou outros indivíduos detentores de privilégios ajudem novos profissionais a se adaptar ao ambiente da instituição. Além disso, a supervisão ajuda os funcionários das organizações a confiarem nas habilidades dos novos profissionais, em razão da segurança tácita transmitida pelos supervisores de que tudo está funcionando de maneira adequada.

A criação de políticas para supervisão da qualidade é o primeiro passo para o êxito do processo. Os regimentos das equipes assistenciais e os demais documentos de gerenciamento devem descrever os mecanismos para supervisionar indivíduos recém-privilegiados, profissionais que estão solicitando privilégios adicionais e aqueles cuja competência está sob questionamento. A introdução de novos procedimentos, campos de diagnósticos ou novos serviços terapêuticos costuma exigir recomendações específicas (incluindo supervisões da qualidade).

Os seguintes itens podem ser incluídos nas políticas e nos procedimentos:

 

      Remuneração de supervisores da qualidade. Uma das primeiras questões levantadas durante o desenvolvimento de políticas de supervisão da qualidade é a remuneração. Os membros de equipes assistenciais questionam se os supervisores serão remunerados pelas entidades de assistência à saúde ou pelos corpos diretivos, caso haja resultados negativos enquanto estiverem no exercício dessa função. Às vezes, a solução ideal para esse tipo de problema é delimitar os processos de supervisão. Se possível, é conveniente que os representantes das áreas administrativas e dos corpos diretivos sejam pró-ativos nessas situações, isto é, busquem soluções antes que os problemas sejam levantados pelas equipes assistenciais. Caso contrário, provavelmente, serão questionados durante o desenvolvimento das políticas.

      Variação no tipo de prática por departamento. Cada departamento ou seção deve realizar seu próprio processo de supervisão da qualidade. Da mesma forma como costuma ocorrer no delineamento de privilégios, uma política de supervisão única poderá ou não se aplicar a todas as disciplinas clínicas.

      Qualificações do supervisor da qualidade. Durante o desenvolvimento de políticas sobre as qualificações dos supervisores, os departamentos das equipes assistenciais poderão fazer as seguintes perguntas: Os supervisores da qualidade devem ter a mesma especialização ou os mesmos privilégios que os indivíduos supervisionados? No caso de uma nova especialidade na equipe, quem será o supervisor, ou não será exigida supervisão? Nesse caso, quem tem autoridade para revogá-la?

      Utilização de um ou mais supervisores. Para decidir entre ter um único supervisor ou vários, os departamentos e as seções em geral fazem as seguintes perguntas: O supervisor deve ser um único indivíduo (como um mentor)? Deve haver uma lista de supervisores potenciais, da qual um é selecionado conforme a necessidade? Quem é responsável pela identificação do supervisor: o indivíduo recém-privilegiado? O chefe de seção ou departamento? Quantas vezes o supervisor deve avaliar o mesmo indivíduo?

      Relação entre supervisores da qualidade e indivíduos sob observação. As respostas às seguintes perguntas poderão ajudar a resolver essa questão: Parceiros de indivíduos com privilégios concedidos recentemente poderão atuar como supervisores? Em caso positivo, qual a freqüência? (Os parceiros podem argumentar que têm todos os motivos para querer avaliar competências clínicas.) Os supervisores também podem atuar como consultores em relação aos pacientes? Os supervisores podem atuar como primeiros assistentes em procedimentos cirúrgicos? Em caso positivo, podem cobrar pelos serviços prestados? (A resposta a essa pergunta pode afetar as decisões de política interna sobre remuneração de supervisores.)

      Responsabilidades dos supervisores da qualidade. Em que circunstâncias os supervisores devem intervir, caso sejam observados julgamentos incorretos, habilidades técnicas inadequadas ou resultados negativos? Qual é o método de intervenção? Caso um problema previsto ocorra, quais são as responsabilidades dos supervisores em relação aos pacientes, às pessoas supervisionadas e às organizações? Eles estão autorizados a intervir na eventualidade de decisões incorretas ou de habilidades técnicas inadequadas? Qual é o mecanismo de intervenção? Há necessidade de preencher formulários especiais? Em caso positivo, quem é responsável pela distribuição do formulário? Os processos de notificação garantem que os diretores departamentais tomarão ciência dos fatos a tempo?

      Responsabilidades dos membros das equipes assistenciais como auditores da qualidade. Atuar como um supervisor pode consumir muito tempo e expor os membros das equipes a situações de alto risco, ao lado de profissionais totalmente desconhecidos. Quando necessário, as políticas internas devem atribuir responsabilidades aos membros das equipes assistenciais para atuarem como supervisores da qualidade? Em caso positivo, qual a extensão dessas responsabilidades? Em que documentos devem ser delineadas?

      Número e tipo de procedimentos ou casos a serem concluídos sob supervisão. As políticas devem definir claramente o número e o tipo de procedimentos sujeitos a supervisão. Se o especialista for cirurgião, deve-se supervisionar os primeiros 5, 10 ou 15 casos? O tipo ou a variedade dos casos devem ser identificados? Os procedimentos de emergência devem ser supervisionados? Os casos devem aguardar a chegada dos supervisores? Se a especialidade do profissional não for cirúrgica, quais são os critérios para selecionar os casos sujeitos a supervisão?

      Prazo para conclusão de auditorias da qualidade. É necessário determinar um prazo para a conclusão dos processos? O que acontece se não forem supervisionados a totalidade e os tipos de casos dentro do prazo especificado?

      Informações aos pacientes. Quando e o que se deve informar ao paciente no caso de seu médico estar sendo supervisionado? Em que situações os supervisores devem ficar apenas observando? Em que situações devem, simultaneamente, observar e assistir os profissionais?

 

Nem todas as questões mencionadas precisam ser respondidas nas políticas ou nos procedimentos. Algumas nem são adequadas a muitas organizações. Determinadas equipes assistenciais preferem não responder algumas dessas perguntas. Muitas vezes, as políticas de supervisão da qualidade são relativamente simples no início e evoluem à medida que surgem novos temas. Todos os fatores mencionados foram levantados para possível consideração. Cabe reiterar que cada organização deve decidir, departamento por departamento, se é conveniente desenvolver políticas de supervisão da qualidade. Se a resposta for “sim”, cada departamento ou seção deverá desenvolver sua própria política, de acordo com as necessidades. O Exemplo 3.10 apresenta modelos para todo um hospital e para o departamento de cirurgia.

 

EXEMPLO 3.10. POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DE SUPERVISÃO DA QUALIDADE EM EQUIPES ASSISTENCIAIS E DEPARTAMENTOS DE CIRURGIA

 

 

 

 

 

As políticas de supervisão da qualidade variam dos modelos mais simples aos mais complexos, englobando todos os aspectos já mencionados, por exemplo:

As observações dos primeiros 15 procedimentos cirúrgicos eletivos principais devem ser feitas por membros dos departamentos de cirurgia, obstetrícia ou ginecologia (o que for aplicável). Setenta por cento (70%) dos casos devem ser observados por um membro da subespecialidade do profissional, se adequado. Se este fizer parte de alguma sociedade ou pertencer a grupos de prática, no máximo 20% dos casos devem ser observados por um cirurgião da sociedade ou do grupo.

Se não for possível encontrar observadores, o indivíduo deve entrar em contato com a diretoria do respectivo departamento ou com o profissional adequado, que designará um observador ou dispensará essa exigência. Sempre que possível, os procedimentos emergenciais também devem ser observados. Esses requisitos devem ser concluídos dentro de 6 meses, com possibilidade de extensão do prazo. Se pelo menos um caso for considerado insatisfatório, o prazo de observação poderá ser prorrogado, no máximo, até 2 anos.

É evidente que o diálogo entre supervisores e profissionais sob monitoração é muito importante para o sucesso de qualquer supervisão. Se os indivíduos supervisionados aceitarem discutir suas escolhas terapêuticas e diagnósticas, as metas do processo de monitoramento poderão ser atingidas mais rapidamente. A capacidade e a sensibilidade dos supervisores para apresentar comentários construtivos e a disposição dos indivíduos supervisionados para incorporar essas sugestões em sua atividade garantem o êxito dos processos de revisão por pares.

Da mesma forma, a disposição dos supervisores para aprender novas abordagens ou técnicas contribui para ampliar seus conhecimentos. Na realidade, em hospitais não-universitários, muitos profissionais não entram em contato com modernas tecnologias, instrumentações ou modalidades diagnósticas e terapêuticas, exceto por meio de artigos ou seminários. Vários educadores argumentam que participar de processos é o método mais eficaz de aprendizagem. Portanto, a supervisão da qualidade é uma oportunidade para manter e melhorar a qualidade do desempenho dos profissionais que atuam como supervisores.

Os resultados da supervisão não devem servir apenas para avaliar indivíduos com privilégios recentemente concedidos ou profissionais solicitando a ampliação de seus privilégios. Os resultados são fontes permanentes de informações quanto ao desempenho dos processos de verificação e avaliação de credenciais, bem como de concessão de privilégios. Se os processos de supervisão da qualidade evidenciarem que determinados profissionais não são competentes o suficiente para que mantenham seus privilégios, os revisores de credenciais devem fazer uma avaliação retrospectiva dos processos.

As lições aprendidas devem levar ao estabelecimento de critérios adicionais ou ao aumento do nível de critérios existentes para a concessão de privilégios. Talvez os processos de revisão de credenciais devam ser aprimorados, a fim de possibilitar a obtenção de informações clínicas mais abrangentes. A ausência de surpresas ou de resultados negativos na supervisão da qualidade indica a excelência dos mecanismos de avaliação e revisão de credenciamentos iniciais e dos processos de concessão de privilégios.

Mesmo que não sejam utilizados rotineiramente, os processos de supervisão da qualidade podem ser úteis para conceder privilégios com algum tipo de restrição. É possível ter sido identificado algum procedimento específico ou entidade de doença para o qual há dúvidas sobre a qualificação do candidato. A supervisão é útil para avaliar competências individuais para executar procedimentos específicos ou tratar determinadas doenças.

O Exemplo 3.11 apresenta três modelos de formulários de supervisão da qualidade.

 

EXEMPLO 3.11. FORMULÁRIOS PARA PROGRAMAS DE SUPERVISÃO DE QUALIDADE: CIRURGIA, PSIQUIATRIA E EQUIPE ASSISTENCIAL FILIADA

 

Revisão focada em um profissional

Há circunstâncias em que uma revisão focada no desempenho de um profissional, bem como a avaliação desse desempenho por pares (anteriormente “revisão por pares”), é imprescindível para avaliar plenamente suas competências. As equipes assistenciais devem definir o conjunto mínimo de circunstâncias para exigir a revisão focada em um profissional e a necessidade de contratar revisores externos. A principal meta desse processo não é, necessariamente, de natureza disciplinar, mas sim a melhora do desempenho dos profissionais.

Os processos de revisões focadas envolvem monitoramento, análise e compreensão de circunstâncias especiais do desempenho profissional, de acordo com a definição das equipes assistenciais organizadas que necessitarem de avaliações mais detalhadas. As equipes se envolvem nos seguintes temas:

 

      identificação de circunstâncias específicas que exigem revisões focadas;

      identificação do método utilizado para selecionar painéis de revisão focada para circunstâncias específicas, incluindo a definição de um par para a circunstância revisada;

      definição de prazos para atividades de revisões focadas e cumprimento desses prazos;

      avaliação de profissional com privilégios clínicos cujo desempenho seja questionado pelas medições e avaliações;

      comunicação às partes envolvidas a respeito de descobertas, conclusões, recomendações e ações executadas para melhorar o desempenho profissional;

      implementação de mudanças para melhorias de desempenho.

 

As revisões focadas em profissionais devem ser conduzidas por pares. O profissional cujo desempenho estiver sob observação tem o direito de participar dos processos de revisão, de acordo com a determinação das equipes assistenciais organizadas. Todas as informações relevantes obtidas por meio de processos de revisão focada devem ser integradas nas iniciativas de melhoria do desempenho e devem estar em consonância com as políticas hospitalares de preservação da confidencialidade e privilégio de informações.

 

Melhores práticas

Educação e apoio das lideranças das equipes assistenciais e dos profissionais de suporte

A educação das lideranças das equipes assistenciais e dos profissionais de suporte sobre as responsabilidades médicas e legais de seus respectivos papéis no delineamento de privilégios é essencial para a eficácia dos sistemas de concessão. Esses indivíduos devem estar a par de exigências atualizadas da Joint Commission, bem como dos recursos disponíveis para assisti-los em qualquer estágio do processo. Esses conhecimentos podem ser obtidos por meio de seminários, materiais impressos, consultores e cursos internos para formação de líderes de equipes assistenciais.

 

Avaliação periódica do sistema de concessão de privilégios

O desenvolvimento e a revisão de sistemas de concessão de privilégios clínicos são tarefas bastante árduas, que a maioria das equipes assistenciais gostaria de “deixar para depois”. A complexidade das áreas de especialidades costuma ser um obstáculo para revisões e atualizações de sistemas existentes. Os fatores mencionados a seguir são indicadores da necessidade de avaliar os sistemas existentes:

 

      a lista de requisitos confunde os candidatos;

      os candidatos têm dúvida sobre os locais onde os privilégios poderão ser executados;

      os candidatos solicitam uma grande quantidade de privilégios ou de procedimentos que não constam nas listas;

      alguns candidatos entendem que determinados privilégios ou procedimentos fazem parte daqueles que constam na solicitação inicial e, mais tarde, são informados de que isso não é verdade;

      os candidatos (a privilégios iniciais ou a renovação) não solicitam o escopo completo dos privilégios desejados. Na maioria das vezes, por causa da concessão de privilégios opostos às necessidades departamentais;

      repetidas vezes, diretores ou comitês avaliadores de privilégios questionam ou criticam a forma ou o conteúdo das listas ou dos critérios;

      o sistema de delineamento não reflete os avanços tecnológicos;

      os profissionais dos departamentos hospitalares são incapazes de interpretar solicitações relacionadas às atividades de profissionais da unidade.

 

Qualquer um dos fatores mencionados, ou uma combinação deles, seria motivo para acionar processos de avaliação dos sistemas existentes.

A evolução da colecistectomia laparoscópica é um ótimo exemplo para demonstrar a necessidade de atualização periódica dos formulários de concessão de privilégios. Quando esse procedimento surgiu, os únicos programas de treinamento disponíveis eram seminários de um ou dois dias de duração, patrocinados, no todo ou em parte, pelos fabricantes dos equipamentos. Como, em geral, os programas de treinamento universitário obtêm equipamentos endoscópicos após os hospitais da comunidade, as equipes assistenciais dos hospitais se viram compelidas a tornar mais ágil o desenvolvimento de critérios adequados para a concessão de privilégios. À medida que membros das equipes assistenciais receberam treinamento, esse privilégio específico foi incluído nas listas de procedimentos.

Com o passar dos anos, os seminários com foco nesse tema se tornaram desnecessários, já que os cirurgiões gerais interessados na técnica a treinaram e tornaram-se competentes. Além disso, os programas de residência começaram a incorporar esse procedimento nos currículos. Portanto, as equipes assistenciais que estão revisando seus privilégios cirúrgicos e utilizando o método com foco devem incluir esse procedimento nos privilégios principais.

Com freqüência, o provedor de serviços da equipe assistencial, após verificar várias deficiências na lista de privilégios clínicos, é quem toma a iniciativa de fazer avaliações. A participação de diretores de departamento ou de chefes de equipe persistentes e pragmáticos, apoiados pelos provedores de serviços das equipes assistenciais, é muito importante para se ter uma visão global do projeto até sua conclusão. A realização de revisões relevantes nos sistemas de concessão de privilégios também deve refletir atividades significativas de melhoria do desempenho. Por exemplo, sistemas de concessão de privilégios que não sejam claros, atualizados e criteriosos podem gerar preocupações em relação à competência dos profissionais para executar os privilégios concedidos. Além disso, os privilégios mantidos pelos membros das equipes assistenciais podem não ser claros o suficiente para os responsáveis pelo monitoramento. Portanto, as revisões dos sistemas protegem os pacientes de serem submetidos a procedimentos para cuja execução os profissionais médicos não estão privilegiados, ou seja, procedimentos para os quais os indivíduos não estão qualificados, conforme os critérios estabelecidos pela equipe assistencial daquela instituição.

 

Dica

As seguintes etapas podem facilitar vários aspectos dos processos de concessão de privilégios:

 

      Uniformização das listas de privilégios e padronização da fraseologia ou terminologia dos vários componentes dos documentos. Esse esforço é positivo para os indivíduos que lêem essas informações, ou seja, candidatos, representantes autorizados de equipes assistenciais, corpos diretivos de hospitais, avaliadores da Joint Commission, consultores, assessores jurídicos, juízes, júris, etc. A uniformidade acelera o entendimento e reflete o planejamento que precedeu a elaboração dos formulários. É extremamente relevante que o profissionalismo seja visível nesses documentos.

      Uso de papel colorido e resistente para as listas de privilégios, o que aumenta a vida útil e facilita a localização dos documentos entre vários outros existentes nos arquivos de credenciais e nas mesas de trabalho.

      Análise da forma de documentação das aprovações de privilégios. A Joint Commission não exige várias assinaturas na solicitação de privilégios. No mínimo, é necessária a assinatura do candidato e do diretor da seção ou do departamento (juntamente com as datas de recomendação). Não são necessárias assinaturas adicionais nos formulários de solicitação de privilégios, a menos que exigidas pelas organizações. Atas e datas de aprovação são suficientes para registrar o progresso desde a solicitação até a aprovação, a modificação ou a recusa.

 

Atualização dos formulários de privilégios

Conforme as organizações revisam seus sistemas de privilégios clínicos, elas devem considerar a atualização dos respectivos formulários, cujas avaliações e revisões periódicas são indicadas mesmo que alterações significativas do sistema de privilégios não tenham ocorrido. Esse processo assegura que a lista de privilégios esteja completa e sem a indicação de privilégios não mais oferecidos pela instituição.

A Joint Commission exige reavaliação e renovação de privilégios a cada dois anos. Entretanto, isso não significa que os indivíduos devem completar novas listas de privilégios em cada ciclo de renovação. Portanto, as organizações de assistência médica devem usar listas originais de privilégios e anexar a elas subseqüentes solicitações para inclusões, exclusões, revogações, modificações, etc. Tendo em vista que esse processo pode se estender ao longo de vários anos, a solicitação original de privilégios pode se tornar ultrapassada. Outro defeito é que inclusões, exclusões, revogações e outros procedimentos podem confundir os leitores. Nesse sentido, os diretores de departamento, de salas de operação ou de unidades de terapia intensiva e os provedores de serviços das equipes assistenciais precisam atualizar seus dados.

Alguns hospitais exigem novas solicitações de privilégios em cada ciclo de renovação. Embora essa prática seja aceitável, não é exigida pela Joint Commission. É interessante que os profissionais apresentem novas solicitações a cada segundo ciclo de renovação (ou seja, a cada quatro anos). É necessário, também, que todos os profissionais envolvidos apresentem novas solicitações quando ocorrerem modificações significativas no sistema de concessão de privilégios. Caso isso não seja feito, certamente as possibilidades de interpretações errôneas aumentarão.

 

Considerações especiais

Certificação de juntas examinadoras como critério

A Joint Commission aceita o uso de certificações expedidas por juntas examinadoras como uma referência durante o processo de delineamento de privilégios clínicos. As certificações, entretanto, não podem ser usadas de forma isolada como critério para avaliação de competências, e deve ficar claro que a Joint Commission não exige sua utilização. As organizações de assistência médica devem fazer as seguintes perguntas ao adotar tais critérios para a concessão de privilégios:

 

      Os candidatos devem ter direito a “períodos de carência”, durante os quais poderão obter a certificação de juntas examinadoras? Qual a duração desse prazo? É necessário comprovar as tentativas de obtenção de certificações? Em caso positivo, como documentá-las?

      O que acontece se um candidato não é aprovado no exame de certificação de uma junta examinadora? Quantas tentativas são permitidas?

      Se a organização é um hospital público, o assessor jurídico revisou a legislação estadual e federal para garantir que o hospital tem poder legal para revogar privilégios por falta de certificados expedidos por juntas examinadoras?

      E no caso de profissionais com ou sem certificação com prazo de validade? Às vezes, alguns membros de equipes renunciam de maneira voluntária a certificações “vitalícias” e, subseqüentemente, não conseguem passar nos exames das certificações com prazo. O que acontece se alguns indivíduos decidirem deixar expirar o prazo de seus certificados (isso, em geral, ocorre com membros que estão próximos da aposentadoria)?

      É possível desenvolver processos para determinar se os indivíduos têm conhecimentos e habilidades comparáveis aos de alguém já certificado pela junta examinadora?

 

Nos casos em que as organizações de saúde e as equipes assistenciais decidirem exigir a certificação por juntas examinadoras, os avaliadores da Joint Commission certamente procurarão evidências, nos arquivos de credenciais, de que as certificações são avaliadas. Se estas não forem exigidas, os profissionais devem ser capazes de comprovar experiências ou competências nas quais o delineamento de privilégios possa ser fundamentado. Os arquivos de credenciais do profissional documentam as experiências específicas que são exigidas.

 

Temas sutis

Há várias áreas em que procedimentos ou tratamentos particulares de uma doença não “pertencem” claramente a uma especialidade médica. Exemplos desse tipo de problema já foram discutidos neste capítulo, na seção “Concessão de privilégios para a prática em mais de um departamento ou serviço”.

Os corpos diretivos, as administrações de hospitais, os líderes de equipes assistenciais e os provedores de serviços devem sempre se prevenir contra esforços de indivíduos ou grupos em impedir que outros profissionais ou especialidades recebam privilégios, principalmente se esses esforços forem motivados por ganhos econômicos pessoais, e não pela preocupação com a qualidade do atendimento. O nível do atendimento aos pacientes, o treinamento profissional e a competência para o exercício dos privilégios pleiteados são os principais fatores a serem considerados.

 

Desafios de concessões de privilégios relacionadas a reembolsos

Devido aos sistemas de reembolso de despesas médicas, alguns profissionais solicitam privilégios específicos para procedimentos tipicamente administrativos e para outros que não pretendem executar de fato. Esse tipo de pleito em geral reflete o aspecto de a maioria dos planos de saúde exigir que os profissionais sejam membros de equipes assistenciais, tenham privilégios, ou ambos, em organizações acreditadas pela Joint Commission, para que participem da lista de provedores.

Os hospitais têm muitas opções para administrar esses pleitos. A Joint Commission recomenda restringir a concessão de privilégios para aqueles cujas competências são passíveis de comprovação. Os hospitais também podem considerar a concessão dos privilégios clínicos caso estejam dentro do escopo dos serviços prestados pela organização e se os candidatos atenderem a todos os critérios. Como parte desse processo, os hospitais podem solicitar e avaliar os resultados de procedimentos e serviços dos profissionais em outras instituições ou lugares. Se os dados não estiverem disponíveis, os hospitais devem utilizar as recomendações de pares para avaliar treinamento, experiência e competência atual dos profissionais, bem como quaisquer efeitos do estado de saúde sobre os privilégios pleiteados.

Os hospitais podem, ainda, limitar os privilégios para internações, ou indicar candidatos para a participação em equipes assistenciais sem lhes conceder privilégios. Nesses casos, o licenciamento é a única exigência.

 

Recomendações negativas

Em geral, a concessão de privilégios (inicial ou renovação) é um processo que se caracteriza pela transparência das informações. Os candidatos podem demonstrar claramente seu nível de treinamento e experiência. Os diretores de departamentos ou os membros designados pelas equipes assistenciais são responsáveis por recomendar a concessão de privilégios aos candidatos. Cabe aos corpos diretivos conceder as solicitações.

Entretanto, há situações em que as evidências não são suficientes para recomendar a aprovação. Os candidatos devem ser informados a respeito das dificuldades, para que possam participar do processo. Às vezes, informações negativas ou incompletas deixam diretores ou chefes de equipes assistenciais em dúvida quanto a conceder os privilégios. Comprovar a própria competência é sempre responsabilidade do candidato. Não se deve recomendar ou conceder privilégios se os candidatos não conseguem fazê-lo.

Os profissionais independentes detentores de privilégios têm direito a audiências e processos de apelação. Entretanto, outros profissionais que não participam de equipes assistenciais passam por processos de audiência e de apelação diferentes dos de médicos, dentistas, médicos podiatras ou quaisquer outros membros de equipes assistenciais.

Eventualmente, as equipes podem recomendar aprovações de privilégios com supervisão. Os períodos de supervisão e monitoramento permitem fazer análises mais apuradas, solucionando dúvidas a respeito das competências. Esse caminho funciona particularmente bem nos casos de especialidades cirúrgicas, em razão do curto período de observação necessário para confirmar competências técnicas. Entretanto, a supervisão é ideal para processos de avaliação com base em procedimentos documentados.

A partir do momento em que o potencial de resultados negativos se torna evidente, os serviços das assessorias jurídicas das organizações de saúde e das equipes assistenciais passam a ser muito úteis, se não essenciais. O envolvimento de advogados desde o início garante que os candidatos passem por todas as etapas das audiências apropriadas e assegura que as organizações procedam de acordo com seus regimentos, normas, regulamentos, políticas e procedimentos. A detalhada atenção dos advogados deve garantir que as restrições ou as recusas sejam fundamentadas por avaliações da qualidade dos tratamentos. Na maioria das vezes, ela pode evitar desperdícios de tempo ocasionados por ações incorretas ou inadequadas, além de erros embaraçosos.

O Capítulo 4 apresenta informações detalhadas sobre os processos de audiências e apelações nos casos de decisões adversas envolvendo concessões de privilégios. De acordo com as leis estaduais aplicáveis, as organizações podem decidir se os direitos de audiência e apelação se estendem a profissionais com privilégios temporários. Como os regimentos de alguns Estados concedem o direito de audiências e apelações a esses profissionais, as organizações desses Estados devem acatar tais direitos.

 

Clínica ambulatorial e prática médica em consultórios

Em determinadas circunstâncias, os avaliadores hospitalares da Joint Commission podem inspecionar clínicas ambulatoriais de hospitais ou consultórios médicos, se houver evidências de que estes são propriedades de hospitais. Há critérios especiais para determinar se os locais devem ser inspecionados conforme os padrões de hospitais, ambulatórios ou redes institucionais. Durante os processos que antecedem as inspeções, a Joint Commission deve julgar essa determinação.

Se as clínicas forem incluídas nesses programas de inspeção, os hospitais, as equipes assistenciais ou os profissionais devem ser notificados, para que possam atender as exigências do Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook (CAMH), adequadas a seus serviços específicos. Se as instituições a serem inspecionadas forem consideradas ambulatórios, os responsáveis devem consultar o Comprehensive Accreditation Manual for Ambulatory Care (CAMAC). O Exemplo 3.1 mostra o delineamento de privilégios para procedimentos a laser conforme o local (ou seja, ambulatório versus internação).

 

Competência médica para renunciar ou testar PPMPs

A necessidade de avaliar a competência de médicos que executam procedimentos microscópicos (PPMPs) é, muitas vezes, questionada. Para a realização de testes que não envolvem o uso de instrumentos ou PPMPs, não há nenhuma exigência da Joint Commission quanto à documentação comprobatória de competências, nos casos em que os testes são parte lógica da especialidade do médico que recebeu privilégios específicos para a prática dessa atividade. Por meio dos processos de credenciamento, os médicos podem receber privilégios para testes específicos, adequados ao escopo de sua prática, não sendo necessárias avaliações adicionais de habilidades ou documentação de competência. Estas podem estar sujeitas a exigências mais rigorosas, conforme as determinações organizacionais ou de diretores médicos de serviços laboratoriais, com base na Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA).

 

Solução de problemas

Quando as limitações ou as recusas de privilégios são inevitáveis, em especial no caso de profissionais com privilégios recentemente concedidos, é da mais alta relevância dar apoio aos diretores ou chefes de equipes assistenciais durante os processos de recusa e apelação. Esse apoio pode ocorrer por meio da revisão de regimentos, normas, regulamentos, políticas e procedimentos relacionados à limitação ou à recusa de privilégios e aos processos de apelação. Além disso, assessorias jurídicas e “especialistas” externos, a título de consultoria, podem também ser importantes ou necessários.

 

Manutenção de registros e confidencialidade

Algumas organizações mantêm as informações sobre credenciais e privilégios clínicos em arquivos especiais, separados das informações pessoais ou de recursos humanos. Outras organizações mantêm um arquivo único para todos os tipos de documentos. Seja qual for o caso, as informações sobre credenciais e privilégios clínicos devem ser mantidas em local seguro, para evitar acesso de pessoas não-autorizadas e para proteger os profissionais e a confidencialidade hospitalar. A confidencialidade, a segurança e a integridade das informações sobre credenciais e privilégios clínicos devem ser abordadas nos programas de gerenciamento de informações dos hospitais. O Quadro 3.1 mostra os itens a serem incluídos nesses programas.

O critério decisivo para os sistemas de arquivo das organizações de saúde deve ser a eficiência. Vários fatores precisam ser considerados, como a capacidade para arquivar e recuperar informações, a disponibilidade de espaço e custos. Os arquivos devem permanecer organizados e limpos. Arquivos personalizados e caros não têm muita utilidade se as informações não forem arquivadas corretamente e a recuperação de dados for muito difícil.

Deve haver pelo menos um arquivo de credenciais para cada profissional. Cabe a cada organização a decisão de usar dois arquivos, considerando alguns fatores. No caso de dois arquivos, eles podem permanecer no mesmo armário ou em armários separados. Na primeira situação, o uso de cores diferentes evita confusões entre o arquivo de credenciais e o arquivo de melhorias de desempenho. Um deve ser colocado imediatamente atrás do outro. No caso de arquivo único, recomenda-se ter um dentro do outro. Um arquivo com cor diferente contendo informações de melhorias de desempenho pode ser mantido dentro de arquivos de credenciais. Ainda há a hipótese de utilizar um arquivo único, com duas partes. O mais importante é que as informações de revisões de credenciais e de melhorias de desempenho estejam à disposição dos pares para as revisões durante reavaliações ou renomeações. As assessorias jurídicas das organizações podem apresentar recomendações ou exigências específicas.

O mais indicado é manter arquivos individuais para credenciais pelo período recomendado por leis estaduais, companhias seguradoras e assessorias jurídicas. No mínimo, as informações de credenciais iniciais e as mais recentes (de um período de revisão de privilégios ou renovação para o próximo) devem permanecer no arquivo ativo. Os arquivos de profissionais que deixaram de praticar devem ser removidos dos arquivos ativos e mantidos em locais adequados, de fácil acesso, para acelerar solicitações quanto a referências ou verificações. Depois de determinado tempo, os arquivos de credenciais podem ser mantidos em locais externos ou transferidos para microfichas, arquivos eletrônicos ou discos ópticos. Ainda que economizem espaço, essas alternativas de armazenagem de arquivos têm custo de transferência elevado e exigem equipamentos especiais para a recuperação de informações. Levando em consideração que alguns Estados possuem leis específicas para a retenção de registros, as assessorias jurídicas sempre devem ser consultadas antes que sejam tomadas quaisquer decisões a respeito dos arquivos de credenciais.

 

Quadro 3.1

Confidencialidade, segurança e integridade das informações sobre revisões de credenciais e responsabilidades clínicas

Os programas de gerenciamento de informações devem abordar os seguintes itens:

 

      Quem deve ter acesso às informações.

      Informações às quais os indivíduos podem ter acesso.

      Obrigação dos usuários em manter a confidencialidade das informações.

      Situações em que é permitida a divulgação de informações.

      Como as informações devem ser protegidas contra uso não-autorizado, perda ou destruição.

      Processo interno para casos em que a confidencialidade e a segurança forem violadas por funcionários ou por pessoas estranhas à organização.

 

Checklist para modelo de avaliação de competências e concessão de privilégios clínicos

Formulário de solicitação de privilégios clínicos

_____ O nome do candidato deve ser impresso em todas as páginas.

_____ Inclusão de colunas ou campos para indicar se os privilégios foram ou não solicitados, concedidos, modificados ou recusados.

_____ Especificação dos privilégios clínicos e dos critérios.

_____ Linha para o candidato assinar e datar.

_____ Linha para assinatura e data do diretor de seção ou departamento ou do funcionário designado para a recomendação de aprovação.

_____ Assinatura e data do funcionário designado pelo corpo diretivo. As linhas para assinaturas e datas de outros representantes da equipe assistencial e do corpo diretivo são opcionais.

 

Processo de solicitação de privilégios – proposta inicial

_____ Apresentação da solicitação de privilégios por escrito.

_____ Obtenção de evidências de treinamento e experiência por meio de cartas de referência, contendo:

_____ verificação de treinamento;

_____ avaliação do desempenho;

_____ verificação do nível de privilégios e de treinamento em outros lugares;

_____ recomendação de pares (não necessariamente na forma de carta de referência).

_____ Avaliação da solicitação pelo diretor do departamento ou seção ou pelo comitê. Deve incluir recomendação, com declaração específica para o candidato, para conceder, modificar ou recusar privilégios.

_____ A documentação da decisão foi providenciada (na forma de atas, cartas de recomendação, conclusão do formulário de avaliação ou recomendação).

_____ O formulário de solicitação de privilégios está assinado e datado, e os resultados foram documentados com clareza.

_____ Inclusão da avaliação ou recomendação do comitê de credenciais (caso esteja prevista nos regimentos).

_____ Avaliação ou recomendação do comitê médico executivo.

_____ Ação do corpo diretivo sobre a recomendação.

_____ Comunicação ao candidato sobre aprovação, modificação ou recusa.

_____ O candidato foi informado sobre seu direito de audiência, de acordo com os regimentos (nos casos de modificação ou recusa).

 

Dica

É possível incluir várias assinaturas, como as dos diretores de comitês executivos ou de credenciais. Entretanto, essas assinaturas adicionais não são necessárias, nem requeridas pela Joint Commission, que somente exige evidências de que os processos de aprovação estão de acordo com os regimentos. Portanto, as atas são documentos suficientes se refletem consideração e ação.

 

Dica

Profissionais privilegiados que solicitam privilégios adicionais devem seguir, basicamente, o mesmo processo. Entretanto, esse tipo de solicitação costuma ser feito por meio de cartas simples, acompanhadas de evidências de treinamento adicional (p. ex., participação em seminários ou cursos).

 

Supervisão da qualidade

_____ O processo para estabelecer o sistema de supervisão da qualidade foi detalhado.

_____ As circunstâncias e as definições da supervisão da qualidade foram especificadas.

_____ As políticas departamentais ou as políticas específicas de supervisão da qualidade relativas aos itens abaixo foram consideradas e desenvolvidas:

_____ Indenização;

_____ Qualificações do supervisor;

_____ Um indivíduo ou vários indivíduos;

_____ Relação entre o supervisor e o indivíduo em observação;

_____ Responsabilidades do supervisor;

_____ Responsabilidades da equipe assistencial para atuar na supervisão;

_____ Número e tipo de casos;

_____ Definição do período para concluir a ferramenta a fim de informar a supervisão da qualidade;

_____ Informação para o paciente.

_____ As orientações para preencher, encaminhar e manter os formulários de avaliação foram estabelecidas.

_____ Desenvolvimento da ferramenta a fim de informar a supervisão da qualidade.

_____ Foram definidas as vias de comunicação e as áreas de responsabilidade (p. ex., indivíduo monitorado, supervisor, diretor e provedor de serviço da equipe assistencial).

 

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