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As causas da superlotação dos hospitais

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Gerenciando o fluxo de pacientes: estratégias e soluções para lidar com a superlotação hospitalar. Porto Alegre: Artmed, 2008.

 

A superlotação hospitalar é um problema importante para todo tipo de instituição de saúde dos EUA.1-4 O que antes eram incidentes isolados, por exemplo, associados à temporada de gripe, tornaram-se uma experiência cotidiana. A superlotação é tão comum que mais de seis entre 10 hospitais em todo o país estão operando no limite ou acima da sua capacidade.5 É uma ocorrência diária nos hospitais da Califórnia, como foi relatado por 28% dos diretores de pronto-socorro (PS) recentemente entrevistados.6 Além disso, a superlotação hospitalar não está limitada às instituições acadêmicas e rurais: é um problema significativo em hospitais universitários, municipais e também privados, tanto nas áreas urbanas quanto rurais. Os hospitais da costa nordeste e oeste têm sido particularmente atingidos, mas nenhuma instituição está imune à superlotação.3

À primeira vista, a superlotação foi considerada um fenômeno isolado, ligado ao pronto-socorro. Entretanto, quanto mais os prestadores e pesquisadores do sistema de saúde mergulham em causas e soluções, mais a superlotação é percebida como um problema sistêmico. Em muitos casos, o próprio pronto-socorro não é a causa, mas apenas a unidade mais vulnerável a entrar em pane.

O que provoca a superlotação hospitalar? O debate sobre suas causas pode continuar por longo tempo, mas muitos concordariam que ela é o resultado de uma série de fatores complexos (ver Fig. 1.1). A superlotação resulta das cinco seguintes tendências simultâneas, a maioria das quais está relacionada a demandas de eficiência associadas ao aumento de expectativas:

 

      A eficiência exigida dos hospitais os impele a operar próximos à sua capacidade máxima, o que provoca uma carência de recursos, incluindo pessoal e equipamento, no pronto-socorro.

      A eficiência exigida do sistema de saúde impele os pacientes a buscar atendimento no lugar mais acessível, o que resulta em uma carência de equipamentos e de capacidade de pessoal para cuidar dos pacientes de emergência.

      A eficiência exigida dos hospitais os impele a uma disponibilização média, em vez de máxima, da equipe, dos equipamentos e dos leitos (especialmente dos leitos monitorados), o que resulta em uma flexibilidade limitada para acomodar qualquer fluxo inesperado de pacientes, não apenas no pronto-socorro, mas em todo o hospital.

      A eficiência exigida dos médicos limita a sua disponibilidade para atender pacientes não-agendados ou até mesmo para retornar seus telefonemas, encorajando esses pacientes a buscar locais alternativos, principalmente o pronto-socorro.

      As crescentes expectativas dos pacientes focam-se na conveniência do serviço, incluindo atendimento assim que há necessidade e disponibilidade 24 horas do serviço de emergência, independentemente da capacidade de pagamento; isso é exacerbado pela dificuldade dos pacientes não-segurados de encontrar atendimento básico na comunidade.

 

FIGURA 1.1. Fatores que contribuem para a superlotação dos PSs e para o desvio das ambulâncias

 

 

Devido à capacidade reduzida em todos os níveis do sistema de prestação de serviço, resultante das crescentes pressões por gerenciamento financeiro mais controlado e por eficiência, os hospitais enfrentam uma redução da flexibilidade e da habilidade de acomodar as variações de demanda que ocorrem nos prontos-socorros.

Outros fatores econômicos que desempenham um papel importante na superlotação hospitalar incluem os custos institucionais crescentes resultantes de remunerações dos médicos, avanço tecnológico e farmacêutico, associados a um reembolso menor por parte das seguradoras e também das agências estaduais e federais. A porcentagem crescente de atendimento não-remunerado rivaliza com os números crescentes de não-segurados. Finalmente, houve um aumento abrupto no volume de pacientes. Ao mesmo tempo, o número de locais de cuidado alternativo, como instituições de enfermagem capacitada (skilled nursing facilities – SNFs) e empresas de cuidado domiciliar (home health agencies – HHAs), que proporcionam cuidado subagudo para aliviar parte da carga do PS, continua a diminuir.

 

Definindo a superlotação

The American College of Emergency Physicians (ACEP) define da seguinte maneira a superlotação dos PSs: “Uma situação em que a necessidade identificada de serviços de emergência supera os recursos disponíveis no PS. Essa situação ocorre nos prontos-socorros dos hospitais quando seus profissionais e leitos são insuficientes para atender o número de pacientes, o que provoca tempos de espera excessivos. A superlotação tipicamente envolve pacientes sendo atendidos em áreas que não são de tratamento (como corredores), enquanto aguardam leitos no PS ou na internação. A superlotação também pode envolver uma incapacidade para triar adequadamente os pacientes, o que faz com que grande número de pessoas fique na sala de espera em uma categoria qualquer de avaliação”.7

Derlet e colaboradores1 sugerem que a definição inclua:

 

      todos os leitos disponíveis no pronto-socorro estão ocupados mais de 6 horas por dia;

      pacientes admitidos têm de ficar nos corredores do PS por não haver leitos disponíveis na internação por mais de 6 horas por dia; ou

      o número de horas que o pronto-socorro fica fechado devido à saturação ou opera em regime de desvio de ambulâncias.

 

Independentemente da definição de superlotação hospitalar, todos reconhecem quando ela está acontecendo.

 

O aumento do uso do PS

É inquestionável que o número de pacientes buscando cuidado, tratamento e serviços nos prontos-socorros norte-americanos sobe progressivamente desde meados de 1990. Durante o ano de 2001, cerca de 107,5 milhões de visitas foram feitas aos prontos-socorros dos hospitais, o que representa aproximadamente 38,4 visitas para cada 100 pessoas, segundo dados da Pesquisa Nacional de Atenção Médica Ambulatorial e Hospitalar.8 Isso é mais do que as 89,8 milhões de visitas em 1992, o que representa um aumento de 20% em todo o país (ver Fig. 1.2). O índice de utilização total do PS pela população aumentou 8%, de 35,7 visitas por 100 pessoas em 1992, para 38,4 visitas por 100 pessoas em 2001. Segundo um estudo realizado pela American Hospital Association (AHA), apenas de 2000 a 2001, o volume do PS aumentou 5%.3 Na Califórnia, um dos Estados mais duramente atingidos, as visitas ao PS aumentaram 27% entre 1990 e 1999.9

 

FIGURA 1.2. Tendência dos índices de visitas ao PS: Estados Unidos, 1992-2001.

 

 

Maior gravidade, necessidades mais complexas de tratamento

Se a gravidade e a complexidade crescentes do paciente não são o principal fator na superlotação hospitalar, estão entre os três principais.1,2,6,10 (ver Quadro 1.1). Nos últimos anos, têm-se apresentado ao PS pacientes mais doentes, com condições mais complexas.10,11 Uma razão fundamental para isso é, em parte, que o padrão de tratamento e diagnóstico no pronto-socorro continua a melhorar à medida que a tecnologia médica avança e melhores medicamentos são desenvolvidos.12 Como exemplo, pacientes com condições crônicas, como asma, são hoje comumente tratados e monitorados no pronto-socorro durante várias horas antes de haver uma determinação para que sejam admitidos em um leito de internação ou liberados de volta para casa. Similarmente, pacientes que se apresentam com dor no peito podem permanecer no pronto-socorro para ser monitorados durante várias horas antes de se tomar uma decisão sobre sua eventual internação. As pessoas também estão vivendo por mais tempo com doenças crônicas, como insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência renal, AIDS, hipertensão e diabete. Os pacientes com condições crônicas tendem a requerer exames e tratamentos mais complexos.

 

Quadro 1.1

Como você define a gravidade do paciente?

 

A gravidade do paciente pode ser mensurada de mais de uma maneira. Seguem-se as medidas mais comumente usadas:

 

Gravidade baseada na avaliação durante a triagem – a gravidade do paciente se baseia no nível de imediação atribuído pela equipe de triagem na chegada, da seguinte maneira:

 

      Emergencial – o paciente deve ser visto em menos de 15 minutos após sua chegada.

      Urgente – o paciente deve ser visto entre 15 e 60 minutos após sua chegada.

      Semi-urgente – o paciente deve ser visto entre 1 e 2 horas após sua chegada.

      Não-urgente – o paciente deve ser visto entre 2 e 24 horas após sua chegada.

Fonte: McCaig L.F., Burt C.W.: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2001 Emergency Department Summary. Advance Data from Vital Health Statistics. Centers for Disease Control and Prevention. No. 335, Jun. 4, 2003.

 

Gravidade baseada em diagnósticos na alta – a gravidade do paciente é julgada retrospectivamente, com base em determinadas palavras ou frases dos diagnósticos da alta, da seguinte maneira:

 

      Sempre é uma emergência – exemplos incluem parada cardíaca, taquicardia ou fibrilação ventricular, insuficiência respiratória, meningite, coma, infarto do miocárdio, derrame ou acidente vascular cerebral, angina instável e septicemia.

      Freqüentemente é uma emergência – exemplos incluem trauma, crise de anemia falciforme, assaltos, acidentes com veículos motorizados, avulsão, lesão na mão, luxação, queimadura, mordida humana e laceração ou ferida aberta.

      Às vezes não é uma emergência – exemplos incluem dispnéia, outro tipo de arritmia, DPOC, labirintite, vertigem, abscesso, diabete, hipoglicemia, câncer e lesões dentárias.

      Freqüentemente não é uma emergência – exemplos incluem entorses (tornozelo, pescoço), tensão ou dor musculoesquelética, epistaxe, contusão na parede do tórax, lesão em tecido mole e contusão.

Fonte: Selby J.V., Fireman B.H., Swain B.E.: Effect of a copayment on use of the emergency department in a health maintenance organization. N Engl J Med 334(10): 635-641, 1996.

 

Gravidade baseada na disposição do paciente e na codificação de CPT – o nível de urgência é determinado pelo profissional de codificação usando critérios específicos, que incluem o tipo de disposição (por exemplo, admissão, transferência ou alta), códigos de CPT e outros critérios descritos da seguinte maneira:

 

      Urgente – “Pacientes (...) que foram admitidos no hospital; tinham condições que foram designadas como urgentes ou com códigos de CPT de cuidado crítico; foram transferidos para outra instituição para tratamento especial, como o cuidado de queimaduras; ou tinham lacerações que requeriam suturas, fraturas ou condições médicas que necessitavam de avaliação ampliada no pronto-socorro”.

      Não-urgente – “Visitas (...) por problemas médicos menores, como faringite aguda, otite média, infecção do trato respiratório superior ou queimaduras de primeiro grau”.

      Semi-urgente – “Visitas de pacientes com lesões ou condições médicas moderadamente sérias”.

Fonte: Williams R.M.: The costs of visits to emergency departments. N Engl J Med 334(10): 642-646, 1996.

 

Gravidade baseada em risco de vida ou de um membro e avaliação realizada em momento oportuno – a gravidade do paciente é indicada usando-se as seguintes diretrizes desenvolvidas pelo Departamento de Planejamento e Desenvolvimento de Saúde do Estado da Califórnia:

 

      Crítica – “Um paciente que apresenta uma lesão ou doença aguda que pode resultar em dano ou lesão permanente ou morte (por exemplo, lesão na cabeça, acidente com veículo motorizado, tiro)”.

      Urgente – “Um paciente com uma lesão ou doença aguda em que a perda da vida ou de um membro não é uma ameaça imediata ao seu bem-estar, ou um paciente que necessita sem demora de uma avaliação (por exemplo, fratura ou laceração)”.

      Não-urgente – “Um paciente com uma lesão, doença ou condição não-emergencial; às vezes crônica; que pode ser tratada em um local não-emergencial e não necessariamente no mesmo dia em que é visto no departamento de emergência (por exemplo, testes de gravidez, dor de dente, resfriado, unha encravada)”.

Fonte: Lambe S., et al.: Trends in the use and capacity of California’s emergency departments, 1990-1999. Ann Emerg Med 39(4): 389-432, 2002.

 

Pacientes idosos

O mesmo acontece com pacientes idosos: eles tendem a ter co-morbidades que requerem avaliações mais complicadas. Conseqüentemente, requerem mais tempo dos médicos e da enfermagem para que sejam diagnosticados e tratados, o que pode onerar uma unidade já sobrecarregada.1

Entre 1997 e 2000, os norte-americanos com mais de 75 anos tiveram o índice mais elevado de visitas a PSs – 65 para cada 100 pessoas por ano.13 A média dos EUA é de 39 visitas para cada 100 pessoas por ano. Embora em 2001 o índice de visita ao PS de pessoas com mais de 75 anos tenha declinado para 59,7 para cada 100, os idosos ainda tinham o índice mais elevado de visitas ao PS, comparado à média nacional, que foi de 38,4 para cada 100 pessoas.8 Além disso, os pacientes idosos tiveram uma proporção mais elevada de visitas emergenciais em comparação com todos os outros grupos de idade.14

 

Falta de acesso ao atendimento de saúde

Os pacientes que não têm acesso a atendimento básico com freqüência buscam tratamento no pronto-socorro. As duas razões mais citadas para essa falta são o fato de os pacientes não terem cobertura de plano de saúde ou não terem conseguido marcar uma consulta na rede básica a tempo.

 

Pacientes sem seguro saúde

Em meados da década de 1990, quando as visitas ao PS começaram a aumentar, cerca de 41,7 milhões de pessoas não tinham seguro saúde.15 Aproximadamente nessa época, a classe trabalhadora não-segurada começou a crescer nos Estados Unidos, ou seja, os empregados deixaram de ter cobertura de saúde porque esta se tornou muito cara. Na verdade, o número de trabalhadores com seguro saúde proporcionado pelo empregador caiu de 72% em 1988 para 58% em 1996.16

Segundo o U.S. Census Bureau, 43,3 milhões de cidadãos norte-americanos não eram segurados em 2002,17 o que equivale a quase uma a cada cinco pessoas com menos de 65 anos de idade sem seguro. Para o ano de 2006, era esperado que tais números atingissem entre 51,2 milhões e 53,7 milhões.18 Alguns sugerem que um adicional de 29 milhões de norte-americanos estão insuficientemente segurados, carecendo de cobertura para cuidados essenciais.19

Os pacientes não-segurados tendem a usar mais freqüentemente o pronto-socorro do que aqueles com seguro privado14 (ver Fig. 1.3). Diferentes condições de saúde, níveis de acesso a cuidados médicos e fatores demográficos são algumas das razões por que os pacientes não-segurados experimentam maiores índices de uso do PS.

Além disso, após se apresentarem ao pronto-socorro, os pacientes não-segurados são hospitalizados por condições que poderiam ser prevenidas com uma freqüência 50% maior do que os pacientes segurados.20 Uma explicação para a importante diferença é que os pacientes não-segurados têm uma probabilidade maior de adiar ou se abster do cuidado necessário, de modo que, quando se apresentam ao pronto-socorro, estão em situação mais grave.

 

FIGURA 1.3. Visitas ao PS por grupo de 100 pessoas e pela condição do paciente, 1998.

 

 

Conseguindo uma visita à atenção básica

Os pacientes, particularmente aqueles matriculados em organizações de manutenção da saúde (health maintenance organizations – HMOs), estão, cada vez mais, buscando atendimento nos prontos-socorros por não conseguirem marcar consultas em horários disponíveis com seus médicos de atenção básica, que freqüentemente estão com seus horários lotados por várias semanas.4 De fato, as HMOs têm relatado, nos últimos anos, aumentos significativos no uso do serviço de PS por parte de indivíduos matriculados. Enquanto os pacientes esperam para conseguir uma consulta com seus médicos, seus sintomas podem piorar, a ponto de requererem um atendimento urgente. Eles então procuram o pronto-socorro. Além disso, os médicos da atenção básica que são pagos por paciente atendido têm menos incentivo para atender aqueles que requerem cuidado urgente, de modo que esses são encaminhados para o pronto-socorro.4

Sobrecarregados por seu número atual de pacientes, alguns médicos da atenção básica limitam o atendimento apenas a eles, enquanto outros não aceitam pacientes não-segurados ou segurados pelo Estado. Por exemplo, em 1999, um terço dos médicos não aceitou casos de caridade, 21% não aceitaram novos pacientes do Medicaid, e 10% não aceitaram novos pacientes do Medicare.21

 

Visitas não-emergenciais do paciente

Embora alguns estudos mostrem que os usuários freqüentes de PS têm importantes problemas de saúde e apresentam níveis de gravidade mais elevados do que outros pacientes,22 muitos que não têm acesso a cuidados médicos recorrem aos prontos-socorros para o tratamento de problemas de saúde não-emergenciais. Um estudo revelou que 75% dos pacientes de PS poderiam ter sido tratados em atenção básica, e 7% das visitas poderiam ter sido prevenidas ou evitadas.21 Dados do National Center for Health Statistics, que rastreia a gravidade dos pacientes de PS segundo a triagem na chegada, para avaliar a rapidez com que devem ser vistos, indicam que cerca de 26% dos casos de PS foram considerados semi-urgentes ou não-urgentes nos últimos anos8,13 (ver Fig. 1.4).

Deve-se observar que nem todos acreditam que o uso do PS para atenção básica ou condições não-urgentes tenha dado origem à superlotação hospitalar.23 O ACEP sustenta não haver evidência dessa relação.7 Além disso, defende que o uso não-urgente do PS simplesmente conduz à superlotação na sala de espera, não na área de tratamento.

 

FIGURA 1.4. Distribuição percentual de visitas ao PS por imediação com que o paciente deve ser visto: Estados Unidos, 2001.

 

 

Pacientes que buscam serviços diagnósticos ou de imagem

O pronto-socorro tornou-se uma opção viável para pacientes que requerem testes de diagnóstico ou de avaliação, particularmente quando esses serviços não podem ser realizados em um consultório médico ou não são cobertos pelo seguro saúde.

Em 2001, eles foram solicitados ou realizados em 85% das visitas ao PS.8 Os serviços mais freqüentemente utilizados foram o exame de avaliação médica, o hemograma completo, a oximetria de pulso, o raio X de tórax e o exame de urina. Exames de imagem foram proporcionados em 40,8% dessas visitas. O uso de ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) aumentou vertiginosamente na última década. Em 1992, esse tipo de imagem era proporcionado em 2,4% das visitas ao PS, aumentando para 6,3% das visitas ao PS em 2001, um crescimento de 163%. Somente 13% de todas as visitas ao PS não utilizaram serviços de diagnóstico ou avaliação. O tempo médio de atendimento para pacientes que receberam esses serviços era substancialmente mais longo. Os pacientes passavam, em média, 3 horas nos prontos-socorros, em comparação com as 4,9 horas daqueles que tinham de realizar uma avaliação por RM ou TC.

Em 2001, esses procedimentos foram realizados em 40,9% das visitas ao PS.8 Os procedimentos mais freqüentemente realizados foram a administração de líquidos intravenosos, o cuidado de ferimentos e o cuidado ortopédico.

 

Pacientes que buscam medicação

Alguns pacientes podem fazer visitas mais freqüentes ao PS para receber medicações caras ou de outro modo indisponíveis. Durante a temporada de gripe de 1999, houve um influxo de indivíduos ao pronto-socorro buscando agentes antigripais recém-disponíveis, possivelmente motivados por propagandas e por não poderem consultar em tempo hábil seus médicos da atenção básica.

Em 2000 e 2001, foram proporcionadas medicações em aproximadamente 74% de todas as visitas ao PS.8,13 Os analgésicos foram os mais freqüentemente prescritos, perfazendo 34% das medicações mencionadas em 2001. Entre 1997 e 2001, houve um aumento de 18% no uso de medicamentos analgésicos no pronto-socorro, especificamente os antiinflamatórios não-esteróides e analgésicos narcóticos. Depois destes, os mencionados com maior freqüência foram os agentes antimicrobianos e as medicações para o trato respiratório.

 

Pacientes que buscam cuidado de saúde mental

Muitos pacientes que requerem cuidado psiquiátrico em internação buscam atendimento em prontos-socorros, em grande parte devido a uma carência de serviços psiquiátricos disponíveis.12 Segundo a National Association of Psychiatric Health Systems, de 1992 a 2000, o número de hospitais psiquiátricos públicos caiu 29%, o de hospitais psiquiátricos privados, 38%, e as unidades psiquiátricas dos hospitais gerais diminuíram em 14%.24 O número de leitos psiquiátricos também declinou quase 16%. Entre 1992 e 1998, o número de leitos dos hospitais psiquiátricos públicos foi reduzido em 32%, e os leitos dos hospitais psiquiátricos privados diminuíram em 23%. Os pacientes que têm alucinações ou exibem comportamento anti-social, tendências suicidas ou violentas podem sobrecarregar os prontos-socorros já lotados, requerendo observação e tratamento. Somam-se a eles os pacientes que abusam de drogas ou álcool. Cerca de 2,5 milhões de visitas aos PSs em 2001 – ou 2,3% – foram relacionadas ao uso de álcool pelo paciente, por outra pessoa ou por ambos.8

 

Crescimento da população

Algumas áreas dos EUA estão experimentando crescimentos populacionais que contribuem para a superlotação hospitalar. Nas comunidades com alto crescimento populacional ocorrido entre 1996 e 2000, os hospitais registraram níveis mais elevados de desvio das ambulâncias e da desistência de pacientes antes que recebessem uma avaliação médica, em comparação com os hospitais localizados em comunidades de menor crescimento populacional.10 No ano fiscal de 2001, os hospitais nas áreas metropolitanas com alto crescimento populacional apresentaram um índice de operação em regime de desvio das ambulâncias cerca de cinco vezes maior do que os hospitais em áreas com crescimento populacional inferior. Um exemplo disso é Phoenix, que experimentou um aumento populacional de 40% nos últimos anos, mas não um aumento dos recursos hospitalares ou dos serviços de PS desde o início da década de 1990.11,25

 

Questões organizacionais

As questões organizacionais são um fator importante em uma superlotação hospitalar. Algumas delas são do controle do hospital, como disponibilizar mais leitos na internação, operar em vários níveis de capacidade e lidar com a escassez de pessoal.

 

Escassez de leitos

Uma causa da superlotação hospitalar é a indisponibilidade de leitos equipados para cuidado crítico.1,2 Essa é também uma causa fundamental dos desvios das ambulâncias5 e dos significativos atrasos na alta dos pacientes.26 A escassez de leitos ocorre mais comumente na unidade de terapia intensiva (UTI) ou na unidade de cuidados críticos. Outras áreas de escassez recorrente são as unidades de leitos monitorados por instrumentos ou com telemetria.10,12

A indisponibilidade de leitos para admissão nos hospitais faz com que os pacientes ocupem um espaço valioso no pronto-socorro ou fiquem “a bordo”, ou seja, temporariamente colocados em corredores do hospital ou outras áreas abertas (por exemplo, unidades de “observação”) até que sejam disponibilizados leitos na internação. Um estudo recente indica que, por esse motivo, a duração da permanência no PS parece aumentar substancialmente quando a ocupação do hospital excede um limiar de 90%.27

 

Operando no limite ou acima da capacidade

Um pronto-socorro superlotado é um sinal de que alguma parte do hospital está operando no limite ou acima da capacidade. Segundo um estudo recente da AHA, a maioria dos prontos-socorros dos hospitais – 62% – está operando nessas condições.3 Especificamente, 90% dos centros de trauma de Nível 1 e dos hospitais de grande porte, com mais de 300 leitos, relatam que seus prontos-socorros estão operando dentro da sua capacidade máxima e não podem acomodar facilmente mais pacientes. Segundo o estudo, isso é verdadeiro para 79% dos hospitais urbanos, 45% dos rurais, 81% dos hospitais universitários e 56% dos não-universitários.

Duas décadas atrás, os hospitais podiam se permitir equipar seus leitos de internação em um limite próximo à sua capacidade máxima, até que sofreram crescentes pressões financeiras para conter os gastos. A revolução na prestação de cuidados foi marcada por redução no reembolso do paciente internado, bem como por especificações quanto ao tempo de permanência e aos serviços cobertos. Em vista disso, os hospitais começaram a limitar o número de leitos que equipavam. Alguns passaram a usar leitos em outras unidades “mais lucrativas”, como aquelas destinadas a admissões programadas para procedimentos cirúrgicos. Conseqüentemente, na realidade econômica atual, os hospitais não conseguem mais satisfazer os picos periódicos de demanda. Tal situação é conhecida como um declínio na “capacidade de expansão”. Muitos hospitais simplesmente não podem se permitir equipar leitos vazios ou abrir novos leitos.

 

Escassez de profissionais

Os leitos estão escassos porque os hospitais têm escassez de profissionais. Os prestadores de atendimento emergencial estão deixando o campo de cuidados críticos em números sem precedentes devido às exigências dos ambientes de trabalho. Entre eles estão os enfermeiros emergencistas, médicos e profissionais auxiliares.25 As causas incluem horários inadequados, escassez de pessoal, aumento do número de pacientes, má remuneração, número reduzido de benefícios, replanejamento do trabalho e alto risco no local de trabalho.19

 

Enfermeiros

No início da década de 1990, a iminência de uma escassez de enfermeiros já era previsível. Apesar dos esforços para atrair candidatos para a profissão, o número de enfermeiros parece insuficiente para atender às necessidades de atendimento de saúde das próximas décadas. Atualmente, dos cerca de 403 mil enfermeiros nos Estados Unidos que trabalham nas áreas de cuidado crítico dos hospitais, quase 95 mil passaram pelo menos metade do seu tempo trabalhando no pronto-socorro.28

O U.S. Department of Health and Human Services (HHS) relatou que, em 2000, a escassez de enfermeiros era de 6% – ou 110 mil.29 Calcula-se que ela passe para 20% em 2015 e chegue a 29% em 2020. Isso se traduz em uma escassez de 800 mil profissionais desta área em 2020.

Esse problema parece ser mais agudo em áreas especializadas, como o cuidado de emergência, conforme evidencia a procura crescente de enfermeiros de cuidado crítico temporários ou itinerantes para preencher lacunas de pessoal. A procura tem aumentado vertiginosamente nos Estados Unidos nos últimos anos. Especificamente, a procura por enfermeiros emergencistas aumentou 140%.28 Uma explicação para o fato de as especialidades serem mais afetadas é que o número de enfermeiros com menos de 30 anos ­– a idade em que as pessoas tipicamente buscam uma carreira na enfermagem de cuidado crítico – caiu quase 40% desde 1980.30 Outra razão poderia ser o resultado do treinamento adicional requerido. Para se tornar um especialista de pronto-socorro, os enfermeiros precisam de pelo menos um ano de treinamento avançado após a faculdade de enfermagem para obter proficiência em todas as áreas do cuidado de emergência, o que inclui ênfase em triagem, trauma, preparo para o desastre, cuidado pediátrico e questões psicossociais dos pacientes que estão no pronto-socorro (ver Quadro 1.2).

 

Quadro 1.2

O escopo da enfermagem de pronto-socorro

O escopo da prática da enfermagem de pronto-socorro envolve avaliação, análise, diagnóstico de enfermagem, identificação de resultado, planejamento, implementação de intervenções e avaliação das reações humanas a problemas percebidos, reais ou potenciais, repentinos ou urgentes, físicos ou psicossociais, que são fundamentalmente episódicos ou agudos e ocorrem em vários lugares. Pode ser requerido que os enfermeiros supram: cuidado mínimo das medidas de apoio à vida; educação do paciente, da família e de outras pessoas importantes; encaminhamento apropriado e planejamento da alta; e conhecimento de implicações legais.

As características da prática da enfermagem de pronto-socorro incluem:

 

      Avaliação, análise, diagnóstico de enfermagem, implementação de intervenções, identificação de resultado e avaliação das reações humanas de indivíduos de todos os grupos etários cujo cuidado é dificultado pelo acesso limitado à história médica passada e pela natureza episódica de seus cuidados médicos.

      Triagem e priorização.

      Preparo para operações de emergência.

      Estabilização e ressuscitação.

      Intervenção de crise para populações de pacientes específicos, como os sobreviventes de abuso sexual.

      Prestação de cuidado em ambientes não-controlados ou imprevisíveis.

      Consistência, dentro das possibilidades, ao longo do tratamento.

 

Fonte: Emergency Nurses Association: Scope of emergency nursing practice. Jul. 1999.

 

Contribui para a escassez o fato de a força de trabalho de enfermagem estar envelhecendo. A média de idade dos enfermeiros ativos aumentou 4,5 anos entre 1983 e 1998.30 Atualmente, a média de idade de um enfermeiro é de 45 anos, com apenas 9% com menos de 30 anos.31 Na próxima década, está previsto que a média de idade de um enfermeiro será de 45,4 anos, e calcula-se que mais de 40% da força de trabalho esteja com mais de 50 anos. O número total de enfermeiros trabalhando em tempo integral deve atinjir seu pico em torno de 2007, daí em diante declinando consistentemente com a aposentadoria desses profissionais.

Ao mesmo tempo, o número de novos enfermeiros formados tem caído progressivamente nos últimos anos. Segundo o HHS, em 2000 graduaram-se 26% menos enfermeiros do que em 1995.29 Similarmente, o National Council of State Boards of Nursing relata que o número de enfermeiros graduados caiu quase 27% entre 1995 e 2002.32 O número de enfermeiros trabalhando em tempo integral é aproximadamente 35% inferior ao número daqueles que entraram no mercado de trabalho na década de 1980.30

Se essas duas tendências continuarem, projeta-se que a força de trabalho da enfermagem não mais atenderá as necessidades projetadas para longo prazo. Estima-se que em 2020 ela será mais ou menos a mesma que é hoje, deixando de suprir quase 20% das necessidades previstas.30 O U.S. Bureau of Labor Statistics estima que em 2010 serão necessários mais de um milhão de novos enfermeiros para satisfazer a demanda crescente de reposição.32

Enquanto isso, segundo uma pesquisa realizada pela American Organization of Nurse Executives, o índice médio de rotatividade para os enfermeiros nos Estados Unidos foi de aproximadamente 21% em 2000.33 A taxa média de disponibilidade de vagas para enfermeiros no setor de cuidado agudo dos hospitais foi de cerca de 10%, com índices mais altos em algumas especialidades, incluindo pronto-socorro. No âmbito nacional, a taxa média de disponibilidade de vagas no pronto-socorro foi de quase 12%. Os hospitais urbanos e as instituições do sul dos Estados Unidos foram mais duramente atingidos, com taxas de disponibilidade para enfermeiros no pronto-socorro variando entre 15 e 14%, respectivamente. Do mesmo modo, os dados do governo federal colocam em 16,5% a taxa de disponibilidade de vagas para os cargos de enfermagem em 2001.31

Considera-se que a escassez de enfermeiros tem desempenhado um papel importante na superlotação hospitalar. À diminuição de enfermeiros buscando a área de pronto-socorro soma-se a escassez de enfermeiros nos andares de internação, prejudicando o fluxo de pacientes e provocando superlotação no PS. Alguns estudos chegam a sugerir que a escassez de enfermeiros é um dos principais fatores para a superlotação.2,3,6,7,11,12,20,34 Um estudo recente correlaciona a quantidade de tempo em que os hospitais estão operando em regime de desvio das ambulâncias com seus índices de disponibilidade de vagas para enfermeiros. Essa pesquisa relata que os hospitais que operavam em regime de desvio das ambulâncias em 20% ou mais do seu tempo tinham uma taxa média de 16% de disponibilidade de vagas para enfermeiros. Mais da metade – 51% – dos diretores de enfermagem recentemente pesquisados afirmam que a superlotação dos hospitais é um resultado da escassez de enfermeiros.35

Além disso, o pronto-socorro confia nos enfermeiros mais experientes em emergência para prestar o cuidado especializado de várias maneiras. Eles conduzem a triagem, o momento em que o paciente entra no sistema, e determinam se ele precisa de atenção médica imediata ou se pode esperar.20 Sua perícia e suas habilidades de enfermagem em cuidado crítico são necessárias na sala de ressuscitação de trauma e de cuidados intensivos. Além disso, os enfermeiros da emergência são hábeis em reconhecer mudanças sutis na condição de seus pacientes, dificilmente perceptíveis dado o curto tempo que ficam com eles.

Devido à alta rotatividade e às taxas de vagas para enfermeiros, os hospitais começaram a usar pessoal temporário, incluindo enfermeiros “flutuantes”, em tempo parcial, que não estão familiarizados com o pronto-socorro. Em 2001, mais da metade de todos os hospitais dos Estados Unidos usavam enfermeiros de agências ou itinerantes para preencher as vagas.36 Ainda que esses enfermeiros sejam experientes em cuidados de emergência, são novos no setor e requerem uma supervisão mais rigorosa do que os regularmente contratados, possivelmente conduzindo a uma maior ineficiência na prestação do cuidado, o que, por sua vez, aumenta os atrasos no pronto-socorro.10

 

Escassez de médicos e especialistas

Os enfermeiros podem não ser os únicos profissionais a se tornarem escassos nos próximos anos. Uma crescente escassez de médicos pode resultar em uma redução de 50 mil médicos em 2010, o que representa menos de 6% da demanda prevista.37 Mas, em 2020, esse número pode chegar a uma redução de 200 mil médicos, incluindo especialistas, ou seja, mais de 20% da demanda. As especialidades afetadas incluem médicos intensivistas, anestesiologistas, cardiologistas e radiologistas, todos profissionais que desempenham um papel fundamental na prestação do cuidado emergencial.

Como os enfermeiros, muitos especialistas em medicina pulmonar estão na faixa dos 50 anos e próximos da aposentadoria.38 Quase 30% dos pneumologistas têm mais de 55 anos, sendo 60 a idade média de aposentadoria. Enquanto isso, o número de residentes dessa área será insuficiente para compensar tais perdas da força de trabalho. Segundo o Committee on Manpower for Pulmonary and Critical Care Societies, formado pelo American College of Chest Physicians, pela American Thoracic Society e pela Society of Critical Care Medicine, espera-se que a redução de médicos pneumologistas em tempo integral atinja 28% em 2020 e 33% em 2025.

Os hospitais já sofrem uma escassez de especialistas em regime de sobreaviso.1,10 Entretanto, essa redução não é o resultado de um número insuficiente de médicos. Os especialistas que atuam nesse regime, como os neurocirurgiões, cardiologistas e ortopedistas que dão consulta ou proporcionam tratamento médico especializado, não atendem mais um número ilimitado de chamadas. De acordo com o estudo realizado pela AHA, o mais difícil parece ser conseguir cobertura para neurocirurgia, neurologia e cirurgia cardiotorácica no PS.3

Os médicos de sobreaviso têm como queixa mais comum a falta de pagamento por parte dos órgãos públicos e das organizações de cuidado gerenciado (MCOs).39 As consultas de especialistas são freqüentemente necessárias para ajudar a admitir pacientes no pronto-socorro ou para proporcionar tratamento durante a sua presença ali. No entanto, alguns especialistas estão sobrecarregados por suas responsabilidades na internação e na clínica, o que os impede de atender a chamados. Outros têm simplesmente se recusado a atender os chamados porque rotineiramente não são reembolsados por estes serviços. Na situação econômica atual, não é raro os planos de saúde negarem cobertura e atrasarem os pagamentos para serviços de saúde emergenciais. Por exemplo, a MCO pode se recusar a pagar um médico que preste cuidado de emergência, mas esteja “ fora do sistema”, mesmo que o especialista empregado pelo plano de saúde esteja indisponível. Conseqüentemente, a falta de especialistas que façam sobreaviso atingiu proporções endêmicas em Estados com grande penetração do cuidado gerenciado, como Califórnia e Arizona.

A carga de trabalho dos plantonistas de sobreaviso também aumentou em resultado da má prática médica associada ao tratamento de pacientes de PS. Segundo uma pesquisa da American Medical Association (AMA), quase dois terços desses especialistas alteraram sua prática devido à crise de responsabilidade médica.40 Especificamente, 24% deles, incluindo aqueles da medicina de emergência, pararam de prestar alguns serviços, como o cuidado de emergência e de trauma. Desses, 92% relataram que as pressões de responsabilidade foram importantes em sua decisão de deixar de prestar esses serviços.

Mais uma vez, a escassez causa impacto na disponibilidade da prestação de cuidado no pronto-socorro. Segundo estudo da Emergency Nurses Association (ENA), 25% das demoras são causadas pela incapacidade de conseguir consultas de especialistas.41 Em uma pesquisa do ACEP realizada em 2001, destinada a proporcionar um quadro das dimensões da superlotação nos prontos-socorros dos EUA, quase 8% dos pacientes que se apresentavam à unidade estavam esperando consultas com especialistas que façam sobreaviso.7

 

Escassez de outros cuidadores

A escassez de profissionais para cuidado, tratamento e serviços dos pacientes de PS não se restringe a enfermeiros e médicos. Os hospitais enfrentam baixa disponibilidade para vários grupos de profissionais em uma época em que a demanda de funcionários hospitalares aumentou significativamente em todas as regiões dos Estados Unidos.36 Entre eles estão técnicos de imagem, farmacêuticos, enfermeiros práticos licenciados, auxiliares de enfermagem, técnicos de laboratório, faturistas, técnicos no manejo de informações e profissionais de limpeza e manutenção.

Por exemplo, a taxa de disponibilidade de vagas em 2001 para técnicos de imagem foi de 15,3%, e para os técnicos de laboratório, 9,5%.36 Os técnicos de imagem cada vez mais estão encontrando emprego em centros autônomos, que podem oferecer melhor horário, remuneração mais elevada e melhores planos de aposentadoria.

A taxa de disponibilidade de vagas para farmacêuticos hospitalares é de quase 6%, com um índice de rotatividade de 7,5% em 2003.42 O tempo médio de demora para preencher uma vaga é de 5,7 meses, além de um adicional de 3 meses, em média, para treinar o novo contratado. Mais farmacêuticos estão encontrando emprego em companhias de biotecnologia e farmácias de varejo, que podem oferecer melhores horários e remuneração mais elevada.

A carência desses profissionais de apoio resulta não somente em superlotação hospitalar e operação em regime de desvio das ambulâncias, mas também em número reduzido de leitos equipados, aumento dos tempos de espera para cirurgias ou até mesmo seu cancelamento, descontinuação de programas ou redução das horas de serviço, adiamento da alta e duração prolongada da estada, redução na aquisição de nova tecnologia e nos planos para expansão da instituição36 (ver Fig. 1.5).

Além disso, alguns hospitais têm sido obrigados a reduzir seu pessoal administrativo e de secretaria, responsável pelas telecomunicações, pela requisição de documentos e pelo processamento de dados, tarefas essenciais para o funcionamento de prontos-socorros.10 Esses cortes entram em choque com a necessidade de um tempo administrativo adicional para autorizações e transferências de pacientes que recebem cuidados no pronto-socorro. A falta de apoio administrativo pode resultar em atrasos devido a chamadas telefônicas não-atendidas, acúmulo de requisições para exames laboratoriais e radiológicos e admissões.

 

FIGURA 1.5. Impacto da escassez da força de trabalho sobre o serviço.

 

 

Aguardando resultados

Como foi previamente mencionado, a maioria dos pacientes que se apresenta ao pronto-socorro passa por testes de diagnóstico ou avaliação. Quer esses testes sejam avançados, como TCs, RMs ou exames de medicina nuclear, quer sejam testes diagnósticos comuns, como radiografias, exames laboratoriais e outros serviços de apoio, como gasometria, o recebimento dos resultados pode, com freqüência, provocar atrasos no serviço.6,10 De acordo com o estudo da ENA, 46% dos atrasos são causados por uma espera por laudos da radiologia e do laboratório.

 

Questões externas

Algumas questões que afetam o fluxo de pacientes no pronto-socorro, como elevação dos custos médicos, fusões e fechamentos de hospitais, reembolso e regulamentações federais, estão fora do controle dos hospitais.

 

Custos em rápido crescimento

A escassez de força de trabalho tem resultados negativos nos números finais dos hospitais. Os custos de recrutamento para enfermeiros, por exemplo, subiram de 50 para 70% nos últimos anos.36 Os hospitais pagam salários-base mais elevados, horas extras, comissões de agências, bônus e benefícios aos enfermeiros. Cerca de 71 milhões de dólares foram pagos, em 2001, para o uso de enfermeiros itinerantes ou de agências. A maioria das instituições paga a enfermeiros temporários 20% mais em salários por hora e benefícios do que pagaria a enfermeiros contratados. Em média, um hospital gasta entre 5 e 6 milhões de dólares a mais com enfermeiros de agências para cobrir cargos vagos, o dobro do que custariam enfermeiros contratados.

Diante dessa escassez na força de trabalho, os hospitais enfrentam custos de mão-de-obra que aumentam 50% mais rápido do que em outras indústrias de serviços.3 Em 2001, esses custos foram responsáveis por aproximadamente a metade dos gastos hospitalares; estima-se que tais gastos se elevem como conseqüência da contínua escassez de pessoal.43

Entre 1997 e 2001, os custos não-referentes à mão-de-obra foram responsáveis por aumentos de 24% no cuidado hospitalar.44 Somente em 2000, o custo de produtos farmacêuticos subiu 17,3%. Em 2001, o custo de meio litro de sangue subiu, em média, 31%.34 Calcula-se que os custos dos produtos farmacêuticos subam de 9,9% dos gastos totais de um hospital, em 2001, para 14,5% em 2012.43

O gasto com tecnologia médica é outra despesa que continua a aumentar tão rapidamente quanto o avanço da tecnologia. Por exemplo, um equipamento tradicional, como uma máquina de raio X, custa 175 mil dólares. A tecnologia mais atual equivalente é uma máquina de TC, que custa 1 milhão de dólares. A tecnologia de ponta é uma imagem funcional de TC com PET, que custa 2,3 milhões de dólares.45

Os prêmios do seguro por erro médico continuam a sofrer aumentos importantes, tanto para os provedores quanto para os hospitais. Quando um número crescente de pessoas suspende o seguro de responsabilidade ou se torna insolvente, a competição entre o menor número de segurados aumenta, e os prêmios se tornam mais elevados. Desde 2001, muitos médicos têm sofrido aumentos de prêmio, variando de 29 a 81%.46 Os gastos com responsabilidade profissional de muitos hospitais também duplicaram.47 Em 2002, os prêmios aumentaram entre 30% e até mais de 100%.44 O cuidado de emergência é um dos serviços mais afetados por esses aumentos. Especificamente, eles resultam em uma perda de médicos e uma cobertura reduzida no pronto-socorro. Como resultado, os hospitais assumem um risco adicional na forma de dedutíveis aumentados, níveis de cobertura reduzidos e dedutíveis assumidos. Alguns hospitais optam pelo seguro próprio ou criam clientes cativos para compartilhar o risco entre pequenos grupos de provedores e reduzir a dependência de portadores de seguros comerciais.

 

Atendimento não-reembolsado

Estima-se que, atualmente, apenas metade de todo o cuidado de emergência é reembolsado.48 Em 1996, os médicos emergencistas proveram um atendimento não-reembolsado no valor de 426 milhões de dólares devido ao Emergency Medica Treatment and Labor Act (EMTALA)[*].49 Em 2000, hospitais proveram 21,6 bilhões de dólares em atendimento não-reembolsado. Em 2001, médicos emergencistas e outros especialistas perderam 4,2 bilhões de dólares em renda prestando cuidados relacionados ao EMTALA.48 Mais de um terço dos médicos emergencistas presta mais de 30 horas por semana de cuidado relacionado ao EMTALA a pacientes que, do contrário, poderiam não receber nenhum atendimento. Segundo um estudo recente da AMA, eles perdem uma média de 138.300 dólares por ano de crédito não-compensada relacionado ao EMTALA.50

Embora os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) reconheçam que o atendimento não-reembolsado é um componente importante do custo da prática para os médicos emergencistas, não refletido acuradamente no sistema de valor relativo baseado nos recursos,49 os médicos emergencistas e os hospitais continuam a perder dinheiro cuidando dos pobres. Ainda que muitos hospitais prestem cuidados a indigentes, e na verdade isso faça parte da sua missão, no atual ambiente econômico, não mais existe uma das bases do seguro tradicional que permita o “deslocamento do custo”.

 

Fusões e fechamentos de hospitais

Em meados da década de 1990, a internação em hospitais começou a diminuir, em grande parte devido aos esforços da indústria de cuidado à saúde para controlar esse tipo de tratamento, reduzindo, assim, os custos. Em conseqüência, o conceito de atendimento ambulatorial, incluindo cirurgia, firmou-se e aumentou substancialmente. Enquanto isso, os hospitais em que a internação tornava-se progressivamente mais curta foram obrigados a fechar, incorporar-se ou se transformar em outros tipos de instituições. Nos EUA, o número de leitos médicos/cirúrgicos diminuiu 18% entre 1994 e 1999, e o número de leitos de UTI, quase 3%.4 Algumas partes do país foram duramente atingidas. Por exemplo, o número de leitos médicos/cirúrgicos em Boston e Cleveland caiu 29% e 31%, respectivamente.

Segundo o HHS, entre 1990 e 2000, 208 hospitais rurais e 296 hospitais urbanos fecharam.51 Esses números representam 7,8% de todos os hospitais rurais e 10,6% dos urbanos. Em 2000, 64 hospitais de atendimentos agudos – 42 urbanos e 22 rurais – fecharam, representando 1,4% de todos os hospitais dos Estados Unidos. Embora essa seja o mesmo número total de hospitais que fecharam em 1999, 22 outros hospitais foram abertos ou reabertos em 2000, em comparação com 1999. As reorganizações e fusões de hospitais foram responsáveis por 19 dos fechamentos. O cuidado de emergência estava em geral disponível a uma distância de mais de 15 km de uma instituição fechada.

No final da década, quando os hospitais estavam rotineiramente equipando um número limitado de leitos, a utilização do PS começou a aumentar. Entre 1998 e 1999, as visitas ao PS aumentaram 5%: de 94,8 milhões para 99,5 milhões.12 Não só mais pacientes estavam buscando cuidado em prontos-socorros, mas também o estavam buscando em menos hospitais. As instituições remanescentes começaram a sofrer o aumento resultante do fechamento de outros hospitais locais.

 

Menos prontos-socorros

Entre 1992 e 2001, o National Hospital Ambulatory Medical Care Survey relata que o número de prontos-socorros hospitalares nos Estados Unidos diminuiu cerca de 15%.8 Segundo os dados da AHA, a queda foi de 4.908 em 199152 para 4.037 em 2002.53

Algumas regiões do país foram mais atingidas do que outras. Por exemplo, em Massachusetts, o número de prontos-socorros declinou 24% entre 1990 e 2000.54 Segundo um estudo recente, na Califórnia, o número diminuiu 12% entre 1990 e 1999.9 A AHA calcula em 50 o número de fechamentos de PSs de hospitais durante a década de 1990.14 Somente no ano fiscal de 2000, nove prontos-socorros fecharam na Califórnia.

 

Menos opções de alta

Os hospitais não estavam só fechando suas portas na década de 1990; também estavam reduzindo o seu investimento em SNFs e HHAs. Devido ao Balanced Budget Act (BBA) de 1997, as mudanças no reembolso do Medicare foram em grande parte responsáveis pela saída dos hospitais do setor de cuidado estendido.4 Conseqüentemente, eles foram deixados com menos opções para liberar os pacientes de pronto-socorro que requeriam esse tipo de cuidado.

Na última década, muitos SNFs e HHAs saíram do setor ou requereram falência. Em 1998, havia 15.037 SNFs operando em todo o país. Esse número diminuiu para 14.775 em 2001.55 Em 1994, 13.296 HHAs foram abertas em todos os Estados Unidos. Em 2001, havia 11.677 HHAs ainda operando.56

 

Fatores legislativos e regulatórios

Os fatores legislativos e regulatórios que pressionam e influenciam a superlotação hospitalar incluem o EMTALA, o reembolso reduzido do Medicare e do Medicaid[†] e, em menor grau, o Prudent Layperson’s Act.

 

EMTALA

Como foi previamente mencionado, vários norte-americanos não-segurados ou insuficientemente segurados estão cada vez mais se apresentando aos prontos-socorros para receber cuidado, tratamento e serviços. A lei federal conhecida como EMTALA lhes garante seu direito de receber esse cuidado no pronto-socorro. O ato requer que a equipe do PS realize um exame de avaliação e, se o paciente necessitar de tratamento de emergência, trate ou estabilize-o antes de transferi-lo para outra instituição. O EMTALA foi aprovado pelo Congresso em 1986 para impedir que os hospitais se recusem a tratar ou transferir para hospitais filantrópicos ou municipais aqueles pacientes que não podem pagar por tais serviços nem têm cobertura do Medicaid.

Hospitais e médicos que participam do Medicare e que forem descobertos violando o EMTALA podem sofrer as seguintes sanções:

 

      Encerramento da participação do hospital e/ou do médico nos programas Medicare e Medicaid.

      Multas monetárias civis de 50 mil dólares por violação contra o hospital com 100 ou mais leitos. A multa por violação para hospitais com menos de 100 leitos não pode exceder 25 mil dólares.

      Multas monetárias civis de até 50 mil dólares por violação para médicos.

      Multas civis potenciais de até 50 mil dólares por violação, assim como possível exclusão do Medicare, para plantonistas a distância responsáveis por exame, tratamento ou transferência de um paciente e que não comparecem ao hospital (ver Quadro 1.3).

 

Novos recursos autorizados pelo Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) de 1996 ajudaram a fortalecer o cumprimento do EMTALA. Em 1998, o Office of the Inspector General (OIG) do HHS lançou um boletim informativo especial esclarecendo implicações da lei na tentativa de aumentar seu cumprimento.4

 

Quadro 1.3

Chamada de especialistas de acordo com o EMTALA

A lista de médicos que realizam plantão a distância é uma escala que fornece data e horário em que esses profissionais estão organizados para atender o hospital, a fim de proporcionar a avaliação e o tratamento necessários para estabilizar um indivíduo com uma condição médica emergencial. A lista deve incluir especialistas e subespecialistas rotineiramente disponíveis para o pronto-socorro.

Para cumprir o EMTALA, os médicos que realizam plantão a distância devem fazer o seguinte:

 

      Responder prontamente ao hospital quando solicitados a atender pacientes e realizar um exame de avaliação médica ou proporcionar cuidado de estabilização.

      Discutir o caso com o representante autorizado do hospital que receber o paciente e obter sua concordância para a transferência do paciente.

      Aceitar pacientes transferidos de outras instituições e não recusar qualquer transferência instável, contanto que o hospital tenha a capacidade e a competência para proporcionar o tratamento.

 

Fonte: American Medical Association. EMTALA quick reference guide for on-call physicians. http://www.ama-assn.org/ama/upload/mm/21/emtala.pdf (acessado em 9 de agosto de 2004).

 

Padrão do “leigo prudente”

O BBA requer que todas as seguradoras reembolsem os hospitais pelo cuidado de pronto-socorro requerido conforme o bom senso. A partir desse decreto, mais de 30 Estados aprovaram legislação que promulgou o padrão do “leigo prudente”, que inclui todos os pacientes cujas contas médicas são pagas por programas federais. Embora os estatutos variem segundo o Estado, eles essencialmente sustentam que, se uma pessoa está sofrendo ou acredita estar experimentando uma emergência médica, sua seguradora tem de pagar por uma visita ao PS, mesmo que o paciente não busque autorização prévia. Esse estatuto não apenas combate a exigência de autorização prévia, mas também negações de cobertura ao cuidado emergencial.

 

Reembolsos menores

O reembolso para o cuidado emergencial baseado em mecanismos de recursos, como os Medicare Diagnostic Related Groups e o Ambulatory Payment Classification System, continua a encolher. As reduções nos programas Medicare e Medicaid autorizadas pelo BBA, que representam as maiores na história do programa do governo norte-americano, cortaram os pagamentos hospitalares de uma parcela desproporcional do Medicaid, 10,4 bilhões de dólares durante 5 anos – apesar de se tratar de um programa destinado a ajudar os hospitais que servem pacientes de baixa renda. Mesmo depois de o Congresso ter tentado diminuir esses cortes, os pagamentos do Medicare permaneceram 12% mais baixos.

Enquanto isso, os pagamentos do Medicare e do Medicaid continuam abaixo dos custos reais e, na verdade, resultaram em uma lacuna de pagamento de 21% para os hospitais entre 1987 e 2002.34 Cerca de 58% dos hospitais atualmente sofrem prejuízo atendendo pacientes do Medicare.57 Em 2005, foi previsto que 65% dos hospitais seriam afetados. Em 2002, os médicos emergencistas sofreram um corte de 8% no reembolso dos serviços para o Medicare, e são esperados cortes adicionais nos próximos anos.34,58

Os índices de reembolso do Medicaid tendem a ser ainda menores do que os índices do Medicare: 73% dos hospitais experimentaram margens negativas do Medicaid em 2000. Nesse mesmo ano, os hospitais receberam 82 centavos para cada dólar gasto em cuidado prestado a pacientes do Medicaid e da assistência filantrópica.34 No Estado de Nova York, o programa paga 95 dólares por uma visita ao PS – uma remuneração que foi estabelecida em 1991. Entretanto, o custo médio por visita ao PS excede 200 dólares.59

 

Referências

1.             Derlet R.W., Richards J.R., Kravitz R.L.: Frequent overcrowding in U.S. emergency departments. Acad Emerg Med 8(2):151-155, 2001.

2.             Derlet R.W., Richards J.R.: Emergency department overcrowding in Florida, New York, and Texas. South Med J 95(8):846-849, 2002.

3.             American Hospital Association: Emergency department overload: A growing crisis. Study conducted by The Lewin Group for AHA. Apr 2002.

4.             Brewster L.R., Rudell L.S., Lesser C.S.: Emergency room diversions: A symptom of hospitals under stress. Issue Brief 38:1-4, May 2001.

5.             American Hospital Association: Emergency department overload: A growing crisis. Study conducted by The Lewin Group for AHA. Apr 2002.

6.             Richards J.R., Navarro M.L., Derlet R.W.: Survey of directors of emergency departments in California on overcrowding. West J Med 172:385-388, Jun 2000.

7.             American College of Emergency Physicians: Responding to emergency department crowding: A guidebook for chapters. A report of the crowding resources task force. Aug 2002. www.acep.org/library/pdf/edCrowdingReport.pdf (accessed Dec.17, 2003).

8.             McCaig L.F., Burt C.W.: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2001 Emergency Department Summary. Advance Data from Vital Health Statistics. Centers for Disease Control and Prevention. No. 335, Jun 4, 2003.

9.             Lambe S., et al.: Trends in the use and capacity of California’s emergency departments, 1990-1999. Ann Emerg Med 39(4):389-432, 2002.

10.         Derlet R.W., Richards J.R.: Overcrowding in the nation’s emergency departments: Complex causes and disturbing effects. Ann Emerg Med 35(1):63-68, 2000.

11.         Bazzoli G.J., et al.: Does U.S. hospital capacity need to be expanded? Health Aff 22(6):40-54, 2003.

12.         U.S. General Accounting Office: Hospital emergency departments: Crowded conditions vary among hospitals and communities. No. 03-460. Mar 2003.

13.         McCaig L.F., Ly N.: National Ambulatory Medical Care Survey: 2000 Emergency Department Summary. Advance Data from Vital Health Statistics. Centers for Disease Control and Prevention. No. 326, Apr 22, 2002.

14.         American Hospital Association: Emergency departments – an essential access point to care. Trendwatch. Mar 2001. www.hospitalconnect.com/ahapolicyforum/trendwatch/content/twmarch2001.pdf (accessed Jan. 28, 2004).

15.         Carrasquillo O., Himmelstein D.U., Woolhandler S.: Going bare: Trends in health insurance coverage, 1989 through 1996. Am J Public Health 89(1): 36-42, 1999.

16.         American College of Emergency Physicians: White paper. Defending America’s Safety Net. 1999.

17.         Employee Benefits Research Institute: Sources of Health Insurance and Characteristics of the Uninsured: Analysis of the March 2003 current population survey. No. 264. Dec 2003.

18.         National Coalition on Health Care: Facts on Health Insurance Coverage. www.nchc.org/facts/coverage.pdf (accessed Jan 29, 2004).

19.         O’Brien P.M., et al.: The emergency departments as a public safety net. American College of Emergency Physicians. Defending America’s Safety Net. p. 19-21, 1999.

20.         American College of Physicians: Patient Safety Task Force. Patient safety in the emergency department environment. 2001.

21.         Cherry D.K., Burt C.W., Woodwell D.A.: National Ambulatory Medical Care Survey: 1999 Summary. Advance Data from Vital Health Statistics. Centers for Diseases Control and Prevention. No. 322, Jul 2001.

22.         Sun B.C., Burstin H.R., Brennan T.A.: Predictors and outcomes of frequent emergency department users. Acad Emerg Med 10(4):320-328, 2003.

23.         Billings J., Parikh N., Mijanovich T.: Emergency department use in New York city: A substitute for primary care? The Commonwealth fund/Issue Brief, Nov 2000.

24.         National Association of Psychiatric Health Systems: Challenges facing behavioral health: The pressures on essential behavioral health care services. Apr 7, 2003. www.naphs.org/news/WhitePaper4301.pdf (accessed Jan 28, 2004).

25.         Taylor T.B.: Emergency services crisis of 2000 – The Arizona experience. Acad Emerg Med 8:1107-1108, 2001.

26.         Emergency Nurses Association: New government study illustrates need for solution to emergency department overcrowding. www.ena.org/news/release/details.asp?=47 (accessed Jan. 28, 2004).

27.         Forster A.J., et al.: The effect of hospital occupancy on emergency department length of stay and patient disposition. Acad Emerg Med 10(2):127-133, 2003.

28.         American Association of Critical-Care Nurses: About critical care nursing. www.aacn.org/AACN/mrkt.nsf/ad0ca3b3bdb4f33288256981006fa692/2c0a84d2dea9... (accessed Feb. 3, 2004).

29.         U.S. Department of Health and Human Services: Projected Supply, Demand, and Shortages of Registered Nurses: 2000-2020. Jul 2002.

30.         Buerhaus P.L.: Why are shortages of hospital RNs concentrated in specialty care units? Nurs Econ 18(3):111-116, 2000.

31.         Department of Health and Human Services: National Sample Survey of Registered Nurses. Mar 2000. www.bhpr.hrsa.gov/healthwork-force/rnsurvey/ (accessed Sep. 26, 2003).

32.         American Association of Colleges of Nursing: Nursing shortage fact sheet. www.aacn.nche.edu/Media/Backgrounders/shortagefacts.htm(accessed Feb. 3, 2004).

33.         American Organization of Nurse Executives: Acute care hospital survey of RN vacancy and turnover rates. The HSM Group, Ltd. Jan 2002.

34.         American Hospital Association: Cracks in the Foundation. Study conducted by The Lewin Group for AHA. Apr 2002.

35.         American Organization of Nurse Executives: Acute care hospital survey of RN vacancy and turnover rates. The HSM Group, Ltd. Jan 2002.

36.         Report commissioned by the American Hospital Association, the Association of American Medical Colleges, the Federation of American Hospitals, and The National Association of Public Hospitals and Health Systems: The Healthcare Workforce Shortage and its Implications for America’s Hospitals, First Consulting Group, Fall 2001. www.fahs.com/publications/studies/FCG Workforce Report.pdf (accessed July 21, 2004).

37.         Cooper R.A., et al.: Economic and demographic trends signal an impending physician shortage. Health Aff 21(1):140-154, 2002.

38.         Schmitz R., Lantin M., White A.: Future needs in pulmonary and critical care medicine. Cambridge, Massachusetts: Abt Associated, 1999.

39.         Johnson L.A., Taylor T.B., Lev R.: The emergency department on-call backup crisis: Finding remedies for serious public health problems. Ann Emerg Med 37:495-499, 2001.

40.         American Medical Association: AMA survey shows patients losing access to care. Apr 3, 2003. www.ama-assn.org/ama/pub/article/print/1616-7494.html (accessed Jan. 26, 2004).

41.         Emergency Nurses Association: New government study illustrates need for solution to emergency department overcrowding. www.ena.org/news/release/details.asp?=47 (accessed Dec. 18, 2003).

42.         American Society of Health-System Pharmacists Pharmacy Staffing Survey 2003. www.ashp.org/practicemanager/StaffSurvey2003.pdf (accessed Feb. 9, 2004).

43.         Executive Summary. Economic Analysis of Healthcare Cost Studies commissioned by Blue Cross, Blue Shield Association. Feb. 25, 2003.

44.         Cost of Caring: Key drivers of growth in spending on hospital care. Prepared for the American Hospital Association and the Federation of American Hospitals. Feb. 19, 2003.

45.         American Hospital Association. Cutting edge costs: Hospitals and new technology. Trendwatch. Sep 2002. www.hospitalconnect.com/ahapolicyforum/trendwatch/content/twsept2002pt1.pdf and www.hospitalconnect.com/ahapolicyforum/trendwatch/content/twsept2002pt2.pdf (accessed July 20, 2004).

46.         American Hospital Association: Medical liability insurance: Looming crisis? Trendwatch. Jun 2002. www.hospitalconnect.com/ahapolicyforum/trendwatch/content/tw020618medliap1.pdf (accessed July 20, 2004).

47.         American Hospital Association: Professional liability insurance: A growing crisis. AHA Professional Liability Insurance Survey, Mar 2003.

48.         American College of Emergency Physicians: Fact Sheets: The uninsured: Access to medical care. www.acep.org/1,2885,0.html (accessed Jan. 26, 2004).

49.         American College of Emergency Physicians: Defending America’s Safety Net. 1999.

50.         Center for Health Policy Research, American Medical Association: Physician marketplace report: The impact of EMTALA on physician practices. www.ama-assn-org/ama1/pub/upload/mm/363/pmr2003-02.pdf (accessed Dec. 17, 2003).

51.         Adams J.G., Biros M.H.: The endangered safety net: Establishing a measure of control. Acad Emerg Med 8(11):1013-1015, 2001.

52.         American Hospital Association: Hospital Statistics. 1992-1993 edition.

53.         American Hospital Association: Hospital Statistics. 2004 edition.

54.         McManus M.: Emergency department overcrowding in Massachusetts: Making room in our hospitals. The Massachusetts Health Policy Forum: Issue Brief, Waltham, Massachusetts. Jun 2001.

55.         U.S. Census Bureau: Statistical Abstract of the United States: 2003.

56.         Cherner L.L.: The Universal Healthcare Almanac. Silver & Cherner, Ltd. Phoenix, Arizona, 2003.

57.         American Hospital Association: Hospitals face a challenging operating environment. Statement of the AHA before the Federal Trade Commission. Health Care Competition Law and Policy Workshop. Sep. 9-10, 2002.

58.         American College of Emergency Physicians: Fact Sheets: Costs of emergency care. www.acep.org/1,2893,0.html (accessed Dec. 17, 2003).

59.         Under stress: Inside the emergency department. HealthLeaders Roundtable: Executive Summary. Mar 2003.



[*] N. de R.T.: O Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) foi aprovado pelo Congresso norte-americano em 1986, com o objetivo de evitar que pacientes não-cobertos por seguro-saúde ou indigentes tivessem seu atendimento recusado em serviços de pronto-socorro.

[†] N. de R.T.: O Medicare é um seguro de saúde do governo norte-americano para pessoas com mais de 65 anos com certas deficiências. O Medicaid é um seguro de saúde administrado pelo Estado, disponível para pessoas e famílias de baixa renda e que se encaixem em critérios definidos.

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