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O impacto da superlotação no cuidado e na segurança do paciente

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Gerenciando o fluxo de pacientes: estratégias e soluções para lidar com a superlotação hospitalar. Porto Alegre: Artmed, 2008.

 

O pronto-socorro (PS) pode não ser o lugar onde se originam as causas da superlotação hospitalar, mas é certamente uma das unidades mais afetadas por elas. O impacto da superlotação pode se manifestar de diversas formas em toda a organização. Este capítulo trata dos seus sintomas e do seu efeito na prestação de serviços e no atendimento obtido.

A incidência crescente de desvio de ambulâncias, o que primeiro chamou a atenção dos Estados Unidos para o problema da superlotação hospitalar, é o sintoma mais visível. No entanto, o impacto da superlotação hospitalar também é perceptível no aumento significativo dos tempos de espera. Quando o pronto-socorro entra em pane, os pacientes esperam mais tempo para ser atendidos, receber os resultados dos exames laboratoriais e de diagnóstico, ser tratados e ser admitidos ou receber alta. Se o paciente é admitido no hospital, também pode ter de esperar para conseguir um leito na internação por não haver nenhum vazio, ou porque estes podem não estar equipados. O paciente que precisa ser liberado para o cuidado subagudo pode experimentar atrasos para ser transferido para o local apropriado porque o setor pode não ter leitos disponíveis.

Outro impacto desconcertante da superlotação do hospital é o comprometimento da segurança do paciente.

 

Desvio de ambulâncias

Os hospitais operam em regime de desvio de ambulâncias quando não têm a capacidade ou competência necessárias para aceitar pacientes adicionais.1 Alguns hospitais definem os tipos de desvios, incluindo categorias como saturação no pronto-socorro, saturação total do hospital ou um desastre interno, como falta de energia. O desvio pode ocorrer para uma categoria específica de pacientes, como aqueles que requerem cuidado de trauma, neurocirurgia, cuidado intensivo ou serviços como exames de tomografia computadorizada (TC).1,2

Quando um hospital está operando em regime de desvio de ambulâncias, outros têm de assumir os pacientes em excesso. Logo, os outros hospitais podem precisar operar neste regime também. Essa situação é referida como “prevalência do desvio”, que ocorre quando todos os prontos-socorros de uma área solicitam o desvio de ambulâncias, mas são obrigados a reabrir, ainda que estejam operando no limite ou acima da sua capacidade.

Anteriormente, o desvio de ambulâncias era restrito a circunstâncias isoladas durante alguns meses do inverno, como a temporada de gripe. No entanto, episódios de desvio têm ocorrido mais freqüentemente nos últimos anos e durante todo o ano, segundo os achados do Center for Studying Health System Change, que realizou visitas a 12 comunidades representativas dos Estados Unidos.3

Segundo um estudo recente da American Hospital Association (AHA), hoje em dia, um terço de todos os hospitais opera em regime de desvio de ambulâncias no PS.4 Especificamente, mais da metade de todos os PSs urbanos relatam estar operando deste modo. Um em cada oito PSs relata trabalhar nesse regime em 20% ou mais do tempo. A principal razão para essa medida, conforme o estudo, é a falta de leitos para cuidado crítico, citada por 43% dos entrevistados, seguida por superlotação do hospital, relatada por 24%, e falta de leitos para cuidado agudo geral, citada por 14%.

Segundo o General Accounting Office (GAO), embora dois em cada três hospitais tenham pedido para as ambulâncias serem desviadas para outras instituições em algum momento do ano fiscal de 2001, uma porção menor – aproximadamente um em cada 10 – estava utilizando este procedimento em mais de 20% do ano.2 A agência estima que dois em cada três hospitais operaram em regime de desvio mais de 10% do tempo, e um em cada 10 usou essa medida em mais de 20% do tempo, aproximadamente 5 horas por dia.

Entre janeiro de 2000 e outubro de 2001, o desvio de ambulâncias ocorreu rotineiramente em pelo menos 22 Estados norte-americanos, impedindo o acesso aos serviços de emergência a mais de 75 milhões de pessoas que residem nas áreas metropolitanas afetadas.5 Essa estatística provém de um relatório de 2001 intitulado “National Preparedness: Ambulance Diversions Impede Access to Emergency Rooms” (Alerta nacional: os desvios de ambulâncias impedem o acesso aos prontos-socorros), sancionado pelo Committee on Government Reform of the U.S. House of Representatives (Comitê de Reforma Governamental do Congresso dos Estados Unidos).

Muitos Estados têm circunstâncias específicas em torno do desvio de ambulâncias e sua casuística. Por exemplo, uma pesquisa realizada em 2001 pelo American College of Emergency Physicians (ACEP) no Estado de Washington registra que ocorriam, em média, 18 episódios por mês entre os hospitais de maior porte e três por mês entre os menores. Tantos os hospitais de maior quanto os de menor porte gastavam 7,5 horas, em média, com o desvio.1

Em 2000, um quarto dos prontos-socorros de Massachusetts solicitou 100 ou mais horas de desvio de ambulância. No ano seguinte, em média dois hospitais por dia fecharam seus prontos-socorros às ambulâncias em Boston. Nesse mesmo ano, alguns hospitais do Arizona utilizavam o desvio em 30 a 50% do tempo.7

Em 2000, o Cleveland Clinic Hospital esteve fechado para pacientes de ambulâncias durante aproximadamente 12 horas por dia.3 Em fevereiro de 2002, os prontos-socorros hospitalares de grande parte de Cincinnati estavam tão lotados que utilizaram 174 vezes o desvio de ambulâncias, 55% mais em relação ao ano anterior e substancialmente mais do que os 139 episódios relatados durante todo o ano de 1999.1

A superlotação no pronto-socorro está se tornando tão rotineira que alguns hospitais têm desenvolvido programas de fechamento ou desvio. Segundo o Center for Studying Health System Change, os hospitais de Syracuse, não tendo capacidade para admitir pacientes de PS num ritmo contínuo, alternam, regularmente, horários em que estão fechados para novos pacientes.3

O desvio de ambulâncias contribui para atrasos de vários dias no tratamento em PS. Por exemplo, uma viagem até o segundo hospital prolonga o tempo até o paciente ser visto por um médico emergencista. Uma vez que o paciente chega, a instituição freqüentemente não tem seus registros médicos anteriores. Conseqüentemente, pode ser necessário todo um complemento de testes e procedimentos básicos. Não só esse processo atrasa o tratamento, mas o tempo e os procedimentos diagnósticos adicionais podem reduzir a capacidade do pronto-socorro de avaliar e tratar outros pacientes. Às vezes, o segundo hospital não tem meios de tratar o paciente, obrigando a ambulância a levá-lo a um terceiro local ou de volta ao primeiro.

 

Tempos de espera mais longos

Os pacientes podem esperar várias horas para serem vistos no pronto-socorro antes de serem tratados, admitidos ou liberados. Tempos de espera de seis a oito horas não são incomuns em alguns prontos-socorros.1,8

Entretanto, em 2000, o tempo de espera médio para pacientes não-emergenciais serem vistos por um atendente do PS era de 68 minutos, um aumento representativo em relação aos 51 minutos em 1997, de 33% em três anos.9 Em geral, o tempo de espera médio era de 45 minutos. Os números aumentaram significativamente em 2001, quando os pacientes passaram em média três horas esperando no pronto-socorro.10 Para quase 400 mil desses pacientes – ou 4% – a espera se estendeu a 24 horas ou mais (ver Fig. 2.1).

 

Figura 2.1. Duração média de visitas ao PS por categorias de motivos com duração acima da média

 

 

Segundo uma pesquisa do ACEP que usou uma amostra de 250 prontos-socorros norte-americanos, o tempo de demora para um paciente ser tratado e liberado é, em média, de 112 minutos, quase 2 horas.2 O tempo de demora para um paciente ser admitido é de 205 minutos, quase 3,5 horas. Uma pesquisa recente da AHA exibe números similares. O tempo de espera médio para o paciente ser transferido de um pronto-socorro para um leito de cuidado agudo ou crítico é de 3,2 horas.4

 

Pacientes de áreas econômicas pobres esperam mais tempo

Parece que viver em um bairro pobre pode aumentar o tempo de espera de um indivíduo para ser atendido em um pronto-socorro. O GAO relata que os tempos de espera são mais longos em comunidades com mais pessoas não-seguradas. Em 2002, os tempos de espera para consultas não-emergenciais ao PS eram, em média, 25 minutos mais longos em unidades com predominância de pacientes não-segurados do que em outras comunidades2. A diferença era de 90 minutos versus 65 minutos.

Similarmente, um estudo de tempos de espera nos prontos-socorros da Califórnia mostrou que eles eram significativamente mais longos nos bairros mais pobres.11 Os pacientes esperavam, em média, 56 minutos no pronto-socorro. No entanto, 42% dos pacientes esperavam mais do que uma hora. A cada 10 mil dólares de diferença na renda per capita de uma mesma área, os pacientes esperam 10 minutos a mais. Uma explicação para esse quadro pode ser o fato de as comunidades mais pobres tenderem a ser povoadas com uma proporção maior de pessoas sem seguro saúde. Esses indivíduos tendem a ter problemas médicos complexos e requerem mais apoio financeiro, administrativo e social.11 Outra razão pode ser o fato de que os hospitais em áreas pobres tendem a ter menos recursos, o que provoca carência de meios para levar os pacientes rapidamente para o pronto-socorro.

 

Aumento do número de pacientes aguardando internação

Os pacientes também esperam cada vez mais tempo para serem internados. Por isso, os que estão aguardando internação – esperando nos corredores a liberação de leitos na internação – constituem uma média de 22% do censo dos pacientes do PS.1 Além disso, segundo o estudo do ACED destinado a proporcionar um quadro das dimensões da superpopulação de hospitais, 73% desses pacientes ficaram no pronto-socorro durante mais de duas horas após ser tomada a decisão de sua internação.

 

Comprometimento da segurança do paciente

O comprometimento da segurança do paciente é o aspecto mais alarmante da superlotação do hospital. Ele é causado por atrasos no tratamento, índices de erro mais elevados, piores resultados, desistência dos pacientes antes de conseguir receber atendimento e índices de readmissão mais elevados.

Além de o cuidado poder ser comprometido, porque os prestadores de serviço do PS trabalham em um ritmo febril na tentativa de cuidar de todos os pacientes que enchem a unidade, o pronto-socorro é um ambiente repleto de riscos. Entre os fatores que aumentam o seu potencial de risco estão os seguintes:

 

      O número absoluto de pacientes a quem o cuidado é prestado.

      Necessidades complexas – clínicas, sociais, econômicas e psicológicas – dos pacientes que se apresentam ao pronto-socorro e de suas famílias.

      Escassez crítica de funcionários técnicos.

      Desvios freqüentes das tarefas e natureza incontrolável do fluxo de trabalho.

      O número crescente de pacientes não-segurados que tensiona os recursos disponíveis na unidade.

      Limitações de recursos, incluindo escassez de leitos na internação, indisponibilidade de consultas com especialistas, sistemas ineficazes para o cuidado de trauma, escassez de recursos de saúde mental e de medicação.

      Expectativas crescentes do paciente e da família.

      Carência de registros médicos confiáveis e relacionamentos prévios estabelecidos entre os prestadores do PS e os pacientes.

      Exigências regulatórias crescentes relacionadas à prática e exigências de autorização e faturamento impostas pelos governos federal, estadual e local, entre outras.

      O papel do pronto-socorro como único provedor de atendimento médico para muitos indivíduos.

      A velocidade de expansão do conhecimento que desafia uma especialidade já caracterizada por sua amplitude.12

 

Em um ambiente desse tipo, o cuidado do paciente pode ser freqüentemente comprometido, em especial quando o pronto-socorro está operando no limite ou acima da sua capacidade. Um estudo que usou índices de reconsulta e de mortalidade como marcadores de boa qualidade de atendimento comprovou que uma instituição superlotada implica uma redução na qualidade do cuidado proporcionado em seu pronto-socorro.13

Dos diretores médicos de todos os prontos-socorros de Massachusetts, que têm sido duramente atingidos com episódios de desvio de ambulâncias, 72% acreditam que o cuidado do paciente é comprometido nessas situações.1 Audiências públicas em dois Estados – Califórnia e Nova York – evocaram testemunhas sobre o risco de os pacientes esperarem por atendimento ou ficarem alojados nos corredores dos prontos-socorros.14

 

Atrasos no tratamento

Considere o que pode acontecer como resultado da superlotação de um PS:

 

      Um paciente fica no corredor durante duas horas com um infarto do miocárdio não-diagnosticado. Em conseqüência, a administração de drogas trombolíticas é significativamente atrasada.

      Um paciente se apresenta com uma perna inchada, machucada. Ele espera uma hora para conseguir fazer um raio X e mais duas horas para que um radiologista interprete a imagem e trate o machucado.

      Um paciente fica sentado no corredor durante quase oito horas com um hematoma subdural em expansão. A equipe do PS está muito ocupada tratando outros pacientes para avaliá-lo ou oferecer tratamento.

      Um paciente com hipertermia não é atendido por um profissional que meça sua temperatura. Conseqüentemente, sua condição não é reconhecida nem imediatamente tratada.

 

Sejam os atrasos no diagnóstico e no tratamento resultado de uma carência de profissionais disponíveis para avaliar e tratar os pacientes, ou da incapacidade de se ter resultados laboratoriais ou de diagnóstico processados e devolvidos rapidamente, o fato tais atrasos são excessivos, tanto para pacientes com condições que não são emergenciais quanto para aqueles com condições médicas graves.15,16 A demora excessiva para o início do tratamento adequado é provavelmente um dos fatores subjacentes mais significativos para o declínio na qualidade do cuidado proporcionado nessas unidades.13

 

Índices mais elevados de erros

Onde a segurança do paciente está comprometida, os índices de erros aumentam. No seu relatório “To Err is Human”17, o Instituto de Medicina sugere que até 98 mil pessoas morrem nos hospitais em conseqüência de erros médicos. O maior índice de erros com conseqüências graves é encontrado nos prontos-socorros (ver Quadro 2.1).

 

Quadro 2.1

Fatores que aumentam o risco de erros

 

O National Quality Forum identificou o aumento do risco de erros sob os seguintes fatores ambientais:

 

      Muitas e variadas interações com tecnologia de tratamento e diagnóstica

      Uso de grande variedade de equipamentos

      Muitos profissionais envolvidos no cuidado de um paciente

      Muitas tarefas no atendimento

      Alta gravidade da doença ou lesão do paciente

      Um ambiente propenso a distrações

      Necessidade de um manejo rápido do cuidado e de tomadas de decisão pressionadas pelo tempo

      Alto volume ou fluxo imprevisível de pacientes

      Uso de intervenções diagnósticas ou terapêuticas com uma estreita margem de segurança, incluindo o uso de medicações de alto risco

      Limites à comunicação com pacientes ou colegas

      Ambiente de ensino com profissionais inexperientes18

 

O pronto-socorro satisfaz todos esses critérios.

 

O alto volume e a extrema complexidade da medicina de emergência criam um ambiente propenso a erros e a qualidade problemática.19 Esses erros podem ser categorizados em dois tipos: ativos e latentes. Os erros ativos podem ser atribuídos ao erro humano. No pronto-socorro, um erro ativo envolveria a administração de uma medicação à qual já se sabe que o paciente é alérgico. Os erros latentes tipicamente resultam das conseqüências tardias das ações ou decisões organizacionais do hospital. No pronto-socorro, um erro latente seria a falta de um sistema de registro eletrônico do paciente que permitisse à equipe rastrear suas alergias e seus eventos adversos anteriores.

Quando a equipe do PS está sobrecarregada com o volume de pacientes, decisões erradas resultantes de falha na comunicação são erros comuns que acabam aumentando.16 Outros erros ativos incluem amostras ou formulários de pedidos de radiologia erroneamente rotulados.

 

Índices mais elevados de resultados insatisfatórios

Os gestores dos prontos-socorros reconhecem que atrasos no diagnóstico e no tratamento colocam os pacientes em risco.16,20 Os gestores dos PSs também atribuem esses resultados adversos à superlotação do hospital.1,15 Em prontos-socorros de hospitais da Flórida, de Nova York e do Texas, tal situação resultou em morte, incapacidade permanente, necessidade de procedimentos adicionais e aumento do tempo de hospitalização15 (ver Quadro 2.2).

 

Quadro 2.2

Resultados insatisfatórios

Exemplos de resultados insatisfatórios incluem:

 

      Atraso no tratamento do infarto agudo do miocárdio

      Atraso no tratamento de acidente cerebrovascular trombótico

      Sepse em pacientes com apendicite

      Atraso no diagnóstico de sepse em paciente pediátrico

      Atraso no tratamento de hemorragia intracraniana

      Morte por atraso na avaliação de hérnia encarcerada

      Intubação e permanência prolongada na unidade de terapia intensiva por atraso no tratamento de asma.

 

Fonte: Derlet R.W., Richards J.R.: Emergency department overcrow-ding in Florida, New York, and Texas. South Med J 95(8):846-849, 2002.

 

Quanto maior a espera, maior o risco de conseqüências adversas. Os pacientes que esperam mais tempo por tratamento correm um risco maior de desenvolver mais complicações e sofrer uma piora dos sintomas relacionados à sua condição.8 Parece que o descontentamento associado a essa piora, juntamente com a ansiedade relacionada à espera – especialmente quando não-informada ou imprevista – podem aumentar o risco de resultados adversos e piores prognósticos.

 

Morte ou lesão grave

Os prontos-socorros são a fonte de mais da metade dos casos de eventos sentinela relatados de morte ou lesão permanente resultantes de atrasos no tratamento, conforme relatado à Joint Commission.21 Segundo essa organização, dos 55 casos relatados de atrasos no tratamento, 52 resultaram em morte do paciente. As causas raízes mais comumente citadas dos eventos sentinela no pronto-socorro foram escassez de pessoal, mencionada por 34% dos entrevistados, e falta de especialistas disponíveis, apontada por 21%. A superlotação foi citada como um fator contribuinte em 31% dos casos. (Ver Fig. 2.2 para uma lista das razões mais comuns para os atrasos.)

Em Massachusetts, investigações estaduais vincularam duas mortes e pelo menos uma lesão grave a prontos-socorros superlotados.22 Segundo um estudo recente realizado pela University of Texas School of Public Health, pacientes gravemente feridos têm uma probabilidade duplamente maior de morrer quando os centros de trauma do Nível 1 de Houston estão operando em regime de desvio de ambulâncias. Nos oito primeiros meses de 2001, esses centros de trauma, que recebem 80% dos pacientes da área, estavam operando nesse regime em 40% do tempo.

 

Figura 2.2. Razões mais comuns para os atrasos no tratamento

 

 

Desistência de pacientes antes de receber tratamento

Embora longos tempos de espera possam prolongar a dor e o sofrimento do paciente, eles definitivamente causam frustração.15,16 De acordo com relatos do GAO, entre 1 e 3% dos pacientes vão embora depois da triagem, mas antes de uma avaliação médica. Um estudo da Califórnia determinou um número maior que 4% dos pacientes que buscam cuidado nos prontos-socorros de Los Angeles.24 Quando o volume de pacientes excede aproximadamente 100 por dia, a proporção aumenta.25

A principal razão para os pacientes irem embora sem atendimento é o tempo de espera16,26, ainda que isso também ocorra por falha no recebimento de uma pré-autorização de seu plano de saúde24 para a visita. Longas esperas no pronto-socorro também desencorajam os pacientes a usar a instituição para necessidades futuras de atenção à saúde.

Não surpreende que a percentagem de desistência dos pacientes seja significativamente mais alta nos prontos-socorros com tempos de espera mais longos.24 Em um estudo, os pacientes que foram embora teriam esperado 52 minutos a mais do que os que foram atendidos, se tivessem aguardado para ver um médico.27 Aqueles que desistiram relataram haver esperado uma média de 3 horas e meia antes de ir embora. Apenas 5% deles esperaram menos de 30 minutos antes de ir embora. Dos pacientes que saíram sem atendimento, 86% o fizeram simplesmente porque a espera estava “longa demais”.

Um número substancial dos pacientes que vão embora sem atendimento é classificado como urgente na admissão. Em um estudo, metade dos desistentes tinha necessidades de cuidado urgente, segundo descrito pelo enfermeiro da triagem.27 Ainda que muitos pacientes que foram embora sem atendimento tenham melhorado após uma ou duas semanas, alguns podem ter sido prejudicados pelas longas esperas. Especificamente metade dos pacientes que foram embora procurou um médico no transcorrer da semana seguinte, e 27% foram para outro pronto-socorro. Em um estudo prospectivo similar, 46% dos que foram embora sem atendimento necessitavam de atenção médica imediata, e 29% necessitavam de cuidado dentro de 24 a 48 horas. Desses que foram embora, 11 foram hospitalizados na semana seguinte, e três pessoas requeriam cirurgia de emergência.28 Num hospital, mesmo depois de implementadas melhoras que reduziram significativamente o número de pacientes desistentes, 16 entre 51 pessoas – 31% – que iam embora sem avaliação eram consideradas urgentes.26

Se os pacientes gravemente doentes que vão embora antes de receber o atendimento apropriado não conhecem outros locais em que podem obter cuidado, eles continuam, em grande parte, sem tratamento. Isso significa que muitas pessoas não conseguem obter acesso aos serviços necessários de atenção à saúde.24

 

Readmissão

O número de pacientes de PSs que são readmitidos logo após uma alta está em um dígito. São pacientes liberados prematuramente que retornam para mais avaliação ou tratamento.

Segundo dados da National Hospital Ambulatory Medical Care Survey,10 realizada em 2001, cerca de 3% dos pacientes que se apresentaram no pronto-socorro estiveram naquela unidade dentro das 72 horas anteriores. Eles foram responsáveis por aproximadamente 3,2 milhões de visitas naquele ano. Além disso, 5,5% das visitas a PSs foram para acompanhamento do mesmo problema. Outro estudo também concluiu que 3% dos pacientes que usavam o pronto-socorro voltavam para cuidado adicional, em geral dentro de sete dias.29

Embora sejam pequenos em número, esses “pacientes de retorno” tendem a ser mais doentes e, por isso, usam muito mais os recursos do cuidado de emergência do que o paciente médio que se apresenta no pronto-socorro.1,29 Eles requerem muito mais tempo para serem avaliados e tratados do que outros pacientes, implicam um custo muito mais elevado para o PS – até mais de 350% – e, finalmente, têm uma probabilidade duas vezes maior de serem admitidos no hospital, tendendo a passar longas temporadas hospitalizados.

 

Referências

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