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Departamento de emergência

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

 

 

 

 

        O DE tem um grande número de pacientes com doenças transmissíveis.

        Os pacientes admitidos no DE não sabem da sua doença e podem contaminar outros pacientes e os PASs.

        Muitas pessoas ficam próximas umas das outras no DE.

 

        Usar as precauções-padrão para tratar todos os pacientes.

        Selecionar pacientes com infecções potenciais.

        Estimular a educação ao respirar/tossir.

        Isolar os pacientes potencialmente infectados.

        Evitar a contaminação da cultura de sangue.

        Limpar os equipamentos médico-hospitalares entre um uso e outro.

 

Uma das áreas mais agitadas, imprevisíveis e dinâmicas de um hospital é o departamento de emergência (DE). Como os pacientes entram e saem desse departamento rapidamente e apresentam várias enfermidades, lesões e condições emergenciais diferentes, o DE pode abrigar várias infecções. Se estiver lotado – como durante a estação da gripe –, a proximidade de pacientes infectados pode aumentar o risco de transmissão e surtos potenciais.

O DE pode ser considerado a primeira linha de defesa do hospital contra infecções. Pessoas com condições infecciosas podem expor rapidamente outros pacientes, familiares e profissionais de assistência à saúde (PASs) ou contaminar o ambiente. Podem até contribuir com a transmissão de uma doença infecciosa por todo o hospital se forem transferidas do DE para outros departamentos no hospital, como, por exemplo, departamentos de diagnóstico, radiologia ou áreas de internados, incluindo a UTI, unidades médicas/cirúrgicas ou obstetrícia e ginecologia.

Como, muitas vezes, é o primeiro departamento a receber e tratar os pacientes infectados, o DE deve estar preparado para identificar e controlar rapidamente qualquer infecção a fim de evitar sua transmissão. Este capítulo examina algumas práticas específicas que os PASs que trabalham no DE devem seguir para reduzir a probabilidade de transmissão de infecções. Essas práticas incluem:

 

      Usar as precauções-padrão para tratar todos os pacientes.

      Selecionar pacientes com infecções potenciais.

      Estimular a educação ao respirar/tossir.

      Isolar pacientes potencialmente infectados.

      Evitar contaminação da cultura de sangue.

      Limpar os equipamentos médicos de modo eficaz após usá-los.

 

Usando as precauções-padrão para tratar todos os pacientes

Cada pessoa que entra no DE é um potencial carreador de doença infecciosa e deve ser tratada como tal. Com relação às infecções, os pacientes são “culpados até que provem o contrário”. Consequentemente, os PASs devem usar precauções-padrão para tratar todos os pacientes que entram no DE a fim de conter as infecções e evitar sua disseminação (ver Fig. 5.1). Essas precauções incluem praticar higiene das mãos antes e após cuidar do paciente, usar equipamentos de proteção individual (EPIs) e seguir a educação ao respirar/tossir. Além disso, ao ressuscitar um paciente, as precauções-padrão orientam que os PASs devem usar máscara, bolsa de ressuscitação ou outro dispositivo de ventilação para evitar contato com a boca e secreções orais do paciente. Ademais, uma vez que sangue e qualquer fluido corporal devem ser considerados potencialmente infectantes até que se prove o contrário, são necessários esforços para evitar o contato direto com essas substâncias por todas as vias, como respingos e acidentes com material perfurocortante. Todos os pacientes que entram no DE devem ser tratados dessa mesma forma até que mais informações orientem a necessidade de uma abordagem diferente.

 

Figura 5.1. Pôster de precauções-padrão.

 

 

Triagem de pacientes com infecções potenciais

Quando um paciente entra no DE, na maioria das vezes não sabe nada sobre sua doença, cabendo ao PAS determinar as prioridades do estado de emergência para verificar se o paciente está infectado e precisa de estratégias específicas de controle de transmissão, como precauções de contato ou de gotículas ou isolamento de infecções transmitidas pelo ar. Por causa do risco de transmissão do paciente infectado, é importante fazer a triagem de todos que entram no DE para identificar pessoas com infecções que podem contaminar outros pacientes, visitantes e PASs.

Para fazer uma triagem rápida e avaliar os pacientes, é importante que um membro da equipe clínica esteja treinado na determinação de prioridade e na identificação de pacientes com possíveis infecções contagiosas.1 Esse PAS deve estar ciente dos diferentes tipos de infecções prevalentes ou circulantes na comunidade que o hospital atende e ser capaz de identificar e responder rapidamente aos sintomas suspeitos: “Como o DE é o ponto focal para potenciais pandemias, os médicos e enfermeiros nesse departamento precisam identificar se há um aumento no tipo de pacientes que estão atendendo ou se estão observando algo diferente”.2 O PAS deve avaliar o paciente como um todo enquanto se concentra nos sintomas apresentados. Uma entrevista com o paciente ou um familiar deve incluir questões sobre status vacinal e doenças comunicáveis,[*] viagens recentes e exposição a pessoas com infecções.

A equipe da triagem – junto com outros PASs no DE – precisa receber treinamento sobre doenças infecciosas.2 Esse treinamento deve envolver identificação dos sintomas, epidemiologia da doença e medidas de controle apropriadas. Para criar programas de educação eficazes, os hospitais podem querer usar módulos on-line, interações com base no cenário, vídeos e outros módulos de treinamento. Esses programas devem ser oferecidos em intervalos regulares para ajudar os PASs a ficarem atualizados sobre as alterações no campo das doenças infecciosas.

Certas enfermidades – como infecções respiratórias, gripe e coqueluche – podem ser muito preocupantes para a equipe do DE, uma vez que se espalham rapidamente e, às vezes, têm consequências relevantes para algumas populações, como pacientes imunodeprimidos, idosos, crianças e outros pacientes doentes. Os PASs devem receber treinamento específico e frequente sobre esse tipo de doença para ajudá-los a identificar seus sinais e sintomas. Por exemplo, quando um paciente entra no DE com nariz escorrendo, espirrando, com febre baixa e crises de tosse violenta e rápida, o PAS deve suspeitar imediatamente de coqueluche. As precauções adequadas – como precauções com gotículas – devem ser tomadas para esse caso suspeito.

Lembretes, como pôsteres, boletins nos formulários de admissão e cartões podem ajudar os PASs a prestar atenção em sintomas específicos de certas infecções, como gripe e coqueluche. Ser capaz de identificar rapidamente os sintomas associados a essas infecções de alto risco pode ter um impacto significativo na redução das taxas de infecção.

 

Dica

A equipe do DE deve estar muito alerta para as semelhanças nos sintomas dos pacientes que examina e comunicar qualquer tendência ao prevencionista de infecção. Essa ação rápida pode ajudar os prevencionistas de infecções a identificar potenciais surtos e iniciar imediatamente as medidas de prevenção e controle.

 

Pôsteres e outros avisos visuais em linguagem adequada, localizados na entrada do DE e na sala de espera, também podem ajudar a orientar pacientes e famílias a notificar os PASs se apresentarem sinais ou sintomas de uma infecção respiratória. Isso pode ajudar no processo de triagem.

 

Estímulo à higiene respiratória correta/educação ao tossir[†]

Algumas enfermidades respiratórias – entre elas, a gripe e a tuberculose – representam alto risco de infecções no DE.3 De acordo com os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs), o motivo mais comum para as visitas a DEs em 2003 foram infecções respiratórias agudas das vias superiores.4 Uma das principais contribuições para a disseminação das doenças respiratórias no DE é o paciente tossindo e espirrando. Para limitar a disseminação de doenças infecciosas transmitidas pelo ar, os PASs devem incentivar pacientes, visitantes e outros PASs a usarem a higiene respiratória correta/educação ao tossir. Tal postura exige que as pessoas:5

 

      Cubram nariz/boca com um lenço ou com a manga ao tossir ou espirrar.

      Usem lenços para conter as secreções respiratórias e os descartem no lixo mais próximo depois do uso. Ao encorajar essa prática, os hospitais devem fornecer lenços descartáveis e lixeiras sem toque em áreas de alto risco, como o DE.

      Façam a higiene das mãos após o contato com secreções respiratórias e objetos/materiais contaminados. Como a higiene das mãos é importante para interromper a disseminação da infecção, os líderes do hospital devem incentivar a adesão ao fornecer pias de fácil acesso ou produtos antissépticos para mãos e garantir que materiais, como toalhas descartáveis e enxaguatórios para mãos, estejam disponíveis.

      Separem os pacientes em áreas comuns por pelo menos 90 cm sempre que possível. Se as limitações de espaço impedirem essa prática, os DEs devem fornecer máscaras para os pacientes conterem as secreções respiratórias.

 

É importante educar pacientes, visitantes e PASs sobre essas medidas de prevenção. Para ajudar na educação, lembrar e incentivar pacientes, visitantes e PASs a envolverem-se na educação correta ao tossir, os DEs devem ter alertas visuais – como pôsteres ou folhetos – que lembrem as pessoas de “protegerem-se ao tossir” (ver Fig. 5.2). Esses sinais devem ilustrar que, ao tossir ou espirrar, a boca e o nariz devem ser cobertos com um pano ou que a pessoa pode tossir ou espirrar na manga da blusa, em vez de na mão ou no ar livre. Os alertas também podem indicar que estão disponíveis máscaras na recepção para pessoas que estejam tossindo ou espirrando e que todos os pacientes e visitantes são incentivados a usar o sanitizante para mãos. Esses sinais também devem incentivar os pacientes e visitantes a alertar a equipe de assistência em caso de sintomas de infecção respiratória, prática que ajudará a interromper a disseminação de infecções a outras pessoas que estão esperando atendimento no DE.

 

Figura 5.2. Pôster sobre higiene respiratória/educação ao tossir.

 

 

Embora os funcionários do hospital não possam exigir que os pacientes sigam a educação ao tossir, eles podem determinar diretrizes e avisar as pessoas sobre os riscos ao tocar qualquer objeto, como cadeiras, mesas e brinquedos.

Além de colocar os lembretes, os hospitais podem fazer mais para encorajar a educação respiratória adequada. Por exemplo, podem fornecer lenços e lixeiras sem toque para o descarte adequado de lenços usados nas áreas de admissão e espera e no DE. Além disso, as estações de higiene das mãos devem estar localizadas próximas dessas áreas e departamentos. Essas estações podem incluir dispensadores de enxaguatório à base de álcool para mãos ou pias para lavagem adequada das mãos, incluindo sabão e toalhas descartáveis.

Durante os surtos de infecções respiratórias na comunidade, as máscaras devem estar disponíveis para pessoas que estejam tossindo, a fim de conter as secreções respiratórias.5 Essas máscaras podem ser de procedimentos (com alças para orelha) ou cirúrgicas (com elásticos). Os respiradores, como N95, não são necessários para esse fim.5

 

Isolamento de pacientes potencialmente infectados

Se o PAS identificar uma pessoa infectada no DE, é importante separá-la dos demais pacientes. Embora possa ser necessário um teste para confirmar o tipo de infecção, as precauções de isolamento – como colocar o paciente em uma sala separada, se possível – devem começar o quanto antes sempre que houver suspeita de doença infecciosa. Às vezes, uma área privada não está disponível para isolamento. Nesses casos, os pacientes devem se sentar a pelo menos 90 cm dos outros quando em áreas de espera comuns. Isso é muito importante para pacientes com tosse ou outros sintomas respiratórios, já que essas infecções podem se disseminar rapidamente entre diferentes populações.

Os PASs devem conhecer os locais apropriados no hospital para isolar pacientes infectados antes que eles entrem no DE. O pico da estação da gripe não é o momento para pensar onde os pacientes devem ser isolados. Os líderes e prevencionistas de infecção devem agir de forma proativa e planejar com cuidado durante seus esforços de avaliação de risco.

 

Prevenção de contaminação da cultura de sangue

Obter culturas de sangue é uma parte essencial do processo de assistência ao paciente no DE. De acordo com o hospital, 60% das culturas de sangue coletadas dentro da organização são obtidas no DE.5

A contaminação das culturas de sangue atrapalha o cuidado ao paciente, aumenta o tempo de permanência no hospital, aumenta o custo de laboratório e farmácia e contribui para resistência a antibióticos, pois pacientes com culturas de sangue positivas para bactérias – mesmo se tratando de um falso-positivo por causa da contaminação – são tratados imediatamente com antibióticos.5

Para evitar a contaminação, os PASs no DE devem ser adequadamente treinados em técnicas para obter culturas de sangue de forma segura e eficaz, incluindo preparo adequado da pele, limpeza eficaz do recipiente para guarda e transporte da cultura de sangue, uso correto da agulha e manutenção apropriada das condições assépticas.

A causa mais importante da contaminação da cultura de sangue é a preparação inadequada da pele. Um estudo mostrou que usar uma solução de clorexidina a 2% e isopropanol a 70% versus tintura de iodo para preparar a pele reduz de forma significativa as taxas de contaminação.5

Outro estudo mostrou que baixas taxas de contaminação de cultura de sangue eram possíveis nos hospitais africanos se mantidos rigorosos padrões de assepsia antes e após inserção da agulha, com álcool e tintura de iodo para limpeza da pele, deixando a pele secar antes de inserir a agulha e limpando com cuidado os diafragmas de borracha dos frascos para cultura e tubos com proteção com álcool isopropílico antes da inoculação com sangue ou cada vez que os frascos ou tubos com proteções eram acessados com uma agulha.5

O treinamento eficaz dos PASs sobre a obtenção adequada de culturas de sangue pode ser feito de várias formas. Por exemplo, o teste de competência exige que a equipe do DE ou do laboratório demonstre seu conhecimento sobre as práticas de segurança e eficácia para obter culturas de sangue; outra opção seria agrupar funcionários novos com mentores experientes. Essas atividades podem estimular o PAS a praticar essa habilidade fundamental de forma segura.

 

Higienização eficiente dos equipamentos médicos após o uso

Os equipamentos médicos ou outros itens no ambiente do paciente podem ser contaminados com patógenos infectantes durante o curso do tratamento. Por causa do número e da variedade de pacientes atendidos no DE e dos riscos de transmissão de infecção, os equipamentos médicos devem ser limpos de forma eficaz após cada paciente ser atendido, a fim de evitar a contaminação cruzada de agentes infecciosos. Dependendo do equipamento, pode ser necessário desinfetar os itens com uma solução de álcool ou usar uma limpeza mais específica. A equipe do DE deve estar familiarizada com o tipo de agente e os métodos de limpeza necessários para os diferentes tipos de equipamento em seu departamento.

O monitoramento consistente das atividades de limpeza no DE pode ajudar a garantir que os PASs estejam limpando o equipamento de forma adequada e eficiente e alertar os líderes do hospital quanto à necessidade de intensificar a educação.

 

Dica

Os hospitais podem lembrar a equipe de DE sobre qual equipamento deve ser limpo, qual método e em que momento essa limpeza deve ocorrer com rótulos visíveis e de fácil leitura nos equipamentos. Podem ser usadas checklists para garantir que os membros da equipe sigam todos os procedimentos necessários para limpá-los de forma eficaz. Diários para registro do desempenho dos procedimentos de descontaminação devem ser disponibilizados e monitorados de forma regular para garantir a realização dos procedimentos de limpeza adequados.6

 

Referências

1.        Wenzel R.P.: Emergency room and receiving areas. In Wenzel R.P., Brewer T., Butzler J-P. (eds.): A Guide to Infection Control in the Hospital. Boston: International Society for Infectious Diseases, 2002, pp. 72–73.

2.        Joint Commission Resources: Respiratory illnesses in emergency departments. Joint Commission Perspectives on Patient Safety 8:8–13, Jan. 2008.

3.        Rothman R.E., Hsieh Y.H., Yang S.: Communicable respiratory threats in the ED: Tuberculosis, influenza, SARS, and other aerosolized infections. Emerg Med Clin North Am 24:989–1017, Nov. 2006.

4.        Centers for Disease Control and Prevention: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2004 Emergency Department Survey. www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad372.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

5.        Centers for Disease Control and Prevention: Respiratory Hygiene/Cough Etiquette in Healthcare Settings. www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resp­hygiene.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

6.        Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Safety in the Operating Room. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission Resources, 2006.



[*] N. de R. T.: Comunicáveis às autoridades de saúde governamentais.

[†] N. de R. T.: No Brasil também é adotado o termo Etiqueta Respiratória, à semelhança do termo original em inglês.

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