Unidade de terapia intensiva

 

Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

	Fatores como imunossupressão, idade, comorbidades, longos períodos de internação e dispositivos médicos invasivos contribuem para colocar o paciente em risco.         As IRAs são uma grande ameaça.
	Projetar as UTIs para reduzir o risco de infecção.         Garantir a equipe necessária.         Certificar-se da nutrição adequada.         Certificar-se do controle de glicemia.         Fazer a higiene oral.         Engajar-se na descontaminação digestiva seletiva.

Apenas 5% dos leitos hospitalares nos Estados Unidos são da unidade de terapia intensiva (UTI), sendo os pacientes nesse setor 5 a 10 vezes mais propensos a desenvolver uma infecção associada à assistência à saúde (IRAS) do que a população geral do hospital.¹ Existem vários motivos para justificar essa maior vulnerabilidade dos pacientes das UTIs a IRASs. Há uma maior probabilidade de esses pacientes serem imunocomprometidos, serem idosos, apresentarem condições subjacentes que aumentam o risco de infecção, como diabetes, apresentarem quadro nutricional ruim, ficarem longos períodos internados e exigirem um dispositivo terapêutico invasivo, como cateter ou tubo endotraqueal.¹ Todas essas condições aumentam as chances de o paciente adquirir uma infecção.

Como os riscos para infecções dos pacientes da UTI são significativos, determinadas infecções, como aquelas do trato urinário associadas a cateter, pneumonia associada à ventilação mecânica (PVM), infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres centrais (ISCCs) e aquelas causadas por organismos multirresistentes (MULTIRs), podem aumentar de forma excessiva nessa população. Isso ocorre por causa do grande número de dispositivos médicos invasivos usados na UTI, os quais ultrapassam as defesas naturais do corpo, como cateteres intravasculares e urinários (muitas vezes colocados em situações de emergência) e ventiladores mecânicos, e devido ao longo período de internação no setor. Para reduzir a taxa de IRASs nas UTIs, os profissionais de assistência à saúde (PASs) devem obedecer bundles (grupos de medidas preventivas) e melhores práticas para eliminar essas infecções. Uma forma de garantir a adesão dos PASs é usar uma checklist das melhores práticas (ver Fig. 17.1).

Para reduzir os riscos de transmissão de infecções na UTI, os hospitais devem se concentrar em estratégias específicas – como projetar UTIs para a máxima proteção de infecções, garantir equipe adequada treinada, fazer a higiene das mãos, isolar os pacientes, fornecer intervenções nutricionais, garantir o controle da glicemia e fazer a higiene oral – que sejam eficazes no tratamento do risco de infecção na UTI. As seções a seguir examinam essas várias estratégias.

Figura 17.1. Checklist das melhores práticas para evitar infecções associadas à assistência à saúde.

 

Projetando as unidades de terapia intensiva

Conforme indicado em vários capítulos deste livro, o ambiente tem um papel importante na transmissão de infecção para os pacientes. Portanto, projetar ou renovar as UTIs para reduzir ou até eliminar a transmissão de infecções pelo ambiente é crucial para impedir as infecções antes que elas se instalem. Existem várias vias que os hospitais podem tomar ao projetar ou renovar UTIs. Por exemplo, exigências de espaço, cortinas e organização da mobília devem ser levados em consideração para garantir a separação especial ideal entre os leitos. Se uma nova unidade de UTI for planejada, deve-se considerar a criação de quartos privativos para os pacientes. As pias e os dispensadores de produtos à base de álcool para as mãos devem ser instalados para garantir o acesso conveniente, de preferência na entrada do quarto do paciente ou próximo do leito. Também é importante disponibilizar pelo menos uma sala de isolamento com capacidade para isolamento de micro-organismos transmitidos pelo ar em cada UTI. O padrão de trânsito deve ser planejado com cuidado para garantir que materiais de limpeza, instrumentos, manutenção e outras áreas limpas sejam fisicamente separadas dos locais de armazenamento, descarte de lixo e outras atividades não limpas, que podem contaminá-las.

As superfícies e os acabamentos das salas devem receber atenção para reduzir a transmissão de infecções. O chão deve ser resistente o suficiente para suportar o trânsito intenso de pessoas e equipamentos, os fluidos potencialmente corrosivos e as limpezas repetidas.² De preferência, o chão da UTI deve ser coberto pelo menos 15 centímetros acima da parede,[*] e as superfícies devem ser seladas com calor.² Os materiais da parede também precisam suportar uso, respingos e pancadas das pessoas e dos equipamentos; pintura ou plásticos são adequados para isso.² As prateleiras devem suportar o uso intenso e os materiais abrasivos ou cáusticos e ser de fácil limpeza, portanto, devem ser de aço inoxidável ou laminado selado.²

A escolha de uma equipe adequada

A carência atual tem exigido que a equipe da UTI trabalhe mais com menos recursos, e, na maioria dos hospitais, essa equipe está sob intensa pressão para avaliar e responder rapidamente às necessidades dos pacientes. Quando as pessoas estão em um ambiente no qual devem trabalhar mais e de forma mais intensa e rápida para satisfazer as demandas do departamento, podem surgir situações nas quais os procedimentos de segurança básicos, como as práticas de prevenção e controle de infecções (PCI), sejam ignorados ou desprezados. Além disso, se uma UTI está constantemente com equipe reduzida, um funcionário que esteja doente pode não se sentir confortável em ficar em casa a ir trabalhar, já que estaria sobrecarregando ainda mais o trabalho dos seus colegas se faltasse.³ Esses dois fatores relacionados à equipe podem aumentar o risco de transmissão de infecções dentro da UTI.

A proporção de enfermeiro para paciente também tem um papel importante na PCI das UTIs. Alguns estudos demonstraram uma relação entre a redução de equipe e a ocorrência de IRASs. Especificamente, vários estudos relacionaram efetividade comprometida, mistura inadequada de habilidades da equipe suplementar e quebras na cultura da segurança e nas indicações de trabalho com um maior risco de IRASs e outros desfechos adversos que afetam a segurança do paciente.^4-6 Embora diferentes estudos mostrem que esses fatores têm diferentes graus de impacto nos resultados do paciente, eles dizem praticamente o mesmo: um número importante de infecções adquiridas nos hospitais – especificamente dentro da UTI – poderia ser evitado ao manter um nível maior e melhor de funcionários.

Para superar essas questões de mão de obra, os PASs devem desenvolver e implementar estratégias eficazes para a equipe, incluindo contratação, retenção e estratégias de agendamento. Muitas vezes, se os recursos são gastos de forma prudente, um hospital pode receber de volta o investimento em equipe adicional contratada na forma de aumento da produtividade, da retenção do funcionário e da redução dos erros onerosos, como a transmissão de IRASs.

Embora manter os níveis adequados de profissionais seja fundamental para os esforços de PCI na UTI, isso só é possível se a equipe for treinada de forma adequada. Os níveis de estresse são maiores na UTI do que nas outras áreas do hospital, e, consequentemente, a rotatividade dos funcionários é maior. Em alguns casos, novos funcionários da UTI não são qualificados para lidar com algumas situações e podem não estar cientes de determinadas práticas de PCI. Uma vez que, em geral, os novos membros não conhecem as políticas de PCI e os procedimentos específicos na UTI, é necessário treinamento intenso no caso de substituição de PASs.³ Como ocorre com outros tipos de treinamento, essa educação deve incluir informações sobre os riscos de infecção na UTI, bem como as estratégias de prevenção e controle.

Realização da higiene adequada das mãos

A higiene completa das mãos na UTI é fundamental para prevenir e controlar infecções. Entretanto, no ambiente agitado da UTI, a aderência à higiene adequada das mãos pode deixar a desejar.⁷ Os líderes da UTI devem enfatizar a importância das práticas adequadas de higiene das mãos a todos os PASs e chamar a responsabilidade destes. Para melhorar a probabilidade da higiene adequada das mãos nesse setor movimentado, os dispensadores de produtos à base de álcool para as mãos devem estar localizados em áreas estratégicas, como, por exemplo, na entrada dos quartos ou nos leitos dos pacientes (ou ambos).

Seguindo os procedimentos de isolamento

Estima-se que mais de 50% dos pacientes na UTI já estejam colonizados com o organismo que causará infecções subsequentes quando são internados.³ Quando se identifica um paciente com uma doença transmissível, ele deve ser adequadamente selecionado e isolado. Dentro do cenário da UTI, esse isolamento deve ocorrer na internação ou em qualquer momento durante a estada na UTI quando for identificada uma infecção que requeira isolamento. O tipo de isolamento dependerá do sítio de infecção, do modo de transmissão, da quantidade de secreções ou excreções e da virulência e suscetibilidade antimicrobiana do agente causador.³

Os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) publicaram diretrizes sobre as precauções de isolamento para reduzir o risco de infecções transmitida de pacientes infectados para outros pacientes ou para PASs. Elas estão disponíveis (em inglês) em www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf.

Garantindo a nutrição adequada

Como já foi mencionado, a nutrição pobre é um fator de risco para IRASs, e a má nutrição é muito prevalente em pacientes na UTI.⁸ Para superar esse quadro nutricional desfavorável, os hospitais podem usar dietas enterais enriquecidas com farmaconutrientes. Tais dietas estão associadas com taxas reduzidas de IRASs, redução do tempo na ventilação mecânica e menor tempo de estada na UTI.⁹

Manutenção do controle da glicemia

O controle glicêmico também pode ajudar a reduzir o risco de infecção e está associado à redução da morbidade e da mortalidade na UTI.¹⁰ Idealmente, a frequência de medida dos níveis de glicose na UTI deveria ser a maior possível, e a faixa dos valores de glicose deveria ser avaliada pelo menos uma vez ao mês. O nível ideal de glicose em pacientes na UTI é abaixo de 180 mg/dL, e deve-se ter cuidado com os níveis abaixo do normal, em torno de 60 a 70 mg/dL.¹¹

Realização da higiene oral

A placa dentária tem um papel na colonização inicial da área orofaríngea e pode contribuir para IRASs em pacientes na UTI. Portanto, os dentes devem ser considerados um reservatório importante para patógenos respiratórios que podem causar IRASs. Consequentemente, a descontaminação antisséptica dos dentes reduziria o risco de infecções respiratórias associadas à assistência à saúde. Ela pode ser feita aplicando um gel de 0,2% de clorexidina no paciente três vezes ao dia, escovando os dentes com frequência, esfregando a boca, usando enxaguatório bucal e realizando sucção.¹²

Engajamento na descontaminação digestiva seletiva

Como muitas IRASs se originam das bactérias no trato orofaríngeo, uma estratégia de PCI envolve administrar terapia antimicrobiana para reduzir e controlar o número de patógenos nessa área. Chamada de descontaminação digestiva seletiva, essa intervenção usa antibióticos tópicos orais e intestinais, em muitos casos com um antibiótico sistêmico adicionado nos primeiros dias para eliminar os potenciais patógenos do trato gastrintestinal. Entretanto, “o papel da descontaminação digestiva seletiva na prevenção da IRAS adquirida na UTI e na mortalidade ainda é uma das questões mais controversas na medicina de cuidado intensivo”.⁹

Embora muitos estudos tenham demonstrado um efeito positivo com o uso dessa abordagem, muitos PASs estão preocupados com sua contribuição para a resistência antimicrobiana. Consequentemente, o uso da intervenção como melhor prática ainda está em aberto, com alguns grupos recomendando seu uso apenas para subgrupos de pacientes com alto risco de adquirirem pneumonia associada à assistência à saúde ou para situações nas quais foram estabelecidas a melhor relação custo-benefício.^3,13 Uma vez que essa é uma área de mudanças para a PCI, os hospitais devem procurar mais informações sobre esse assunto antes de fazer qualquer alteração na política ou nos procedimentos.

Referências

1.        Garrison T.: Intensive care. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp.44-1–44-10.

2.        O’Connell N.H., Humphreys H.: Intensive care unit design and environmental factors in the acquisition of infection. J Hosp Infect 45:255–262, Aug. 2000.

3.        Pittet D., Harbarth S.J.: The intensive care unit: Part A. HAI epidemiology, risk factors, surveillance, engineering and administrative infection control practices, and impact. In Jarvis W.R. (ed.): Bennett & Brachman’s Hospital Infections, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, pp. 374–410.

4.        Needleman J., et al.: Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med 346(22):1715–1722, May 2002.

5.        Aiken L.H., et al.: Effects of hospital care environment on patient mortality and nurse outcomes. J Nurs Adm 38:223–229, May 2008.

6.        Virtanen M., et al.: Work hours, work stress, and collaboration among ward staff in relation to risk of hospital-associated infection among patients. Med Care 47:310–318, Mar. 2009.

7.        Mohr J., Peninger M., Ostrosky-Zeichner L.: Infection control in intensive care units. J Pharm Pract 18(2):84–90, 2005.

8.        Lee S., et al.: Nosocomial infection of malnourished patients in an intensive care unit. Yonsei Med J 44:203–209, Apr. 2003.

9.        Montejo J.C., et al.: Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr 22(3):221–233, 2003.

10.    NICE-SUGAR Study Investigators, et al.: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 360(13):1283–1297, 2009.

11.    Institute for Healthcare Improvement: Evaluation of Glycemic Control. www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Measures/EvaluationofGlycemicControl.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

12.    Fourrier F., et al.: Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: A double-blind placebo-controlled multicenter study. Crit Care Med 33:1728–1735, Aug. 2005.

13.    Bonten M.J., et al.: Selective digestive decontamination in patients in intensive care. J Antimicrob Chemother 46(3):351–362, 2000.