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Pacientes pediátricos e neonatais

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

 

 

  

 

        O sistema imune dos pacientes pediátricos ainda não está totalmente desenvolvido.

        Os pacientes pediátricos podem ser muito jovens para compreender ou participar do cuidado a sua saúde.

        Os neonatos lidam com riscos especiais de infecção.

 

        Selecionar pacientes com infecções.

        Vacinar para doenças que podem ser evitadas com vacina.

        Seguir as diretrizes para terapia com animais de estimação.

        Selecionar os brinquedos de fácil limpeza e seguir as diretrizes para limpeza dos brinquedos.

        Usar as melhores práticas para evitar infecções comuns em pacientes pediátricos.

        Discutir questões específicas sobre a população de neonatos.

 

Os riscos de infecção e as estratégias de prevenção discutidos nos diversos capítulos deste livro aplicam-se a pacientes adultos e pediátricos. Entretanto, existem riscos adicionais, doenças e estratégias exclusivas dos pacientes pediátricos ou encontradas com maior frequência nessa população do que nos pacientes adultos. Os pacientes pediátricos incluem recém-nascidos, crianças, adolescentes e adultos jovens. Como um grupo, esses pacientes estão mais suscetíveis a infecções no hospital do que os adultos. Muitas infecções, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRASs), são causadas por vírus para os quais os pacientes pediátricos possuem pouca ou nenhuma imunidade por tratar-se da primeira exposição. Por exemplo, varicela, vírus sincicial respiratório, coqueluche e sarampo complicam a prevenção e o controle de infecções (PCI) em crianças e bebês, porque muitos desses pacientes não estão imunes.1

Da mesma forma, os pacientes pediátricos hospitalizados estão na instituição por causa de outras doenças, como fibrose cística, doença inflamatória do intestino ou defeitos do tubo neural, ou de procedimentos invasivos específicos, como cirurgias que podem deprimir seu sistema imune.1

Além das questões sobre imunologia, esses pacientes são muito jovens para auxiliar nas questões de higiene, complicando a prevenção de infecções, pois eles não entendem a importância ou podem até apresentar resistência a práticas de higiene capazes de reduzir a infecção, como tossir na altura do cotovelo, assoar o nariz com lenço ou usar máscaras. Além disso, eles não têm capacidade mental ou física para envolver-se na higiene das mãos, no banho e em outras práticas básicas de higiene.1,2 Essa falta de experiência e compreensão pode aumentar o risco de infecção e transfere a responsabilidade da PCI para os pais (ou cuidadores) e profissionais de assistência à saúde (PASs) que cuidam deles.

Outro fator que leva a infecções nos pacientes pediátricos é o fato de que as crianças com 3 anos iniciam a fase oral de desenvolvimento e exploram os objetos colocando-os na boca. A exposição oral a objetos, como brinquedos e berços, também pode contribuir para a transmissão de infecções.1 Essa não é uma via de transmissão de infecção nos adultos, uma vez que eles não colocam objetos na boca, sendo uma atividade exclusiva dos pacientes pediátricos.

Muitas das estratégias de PCI usadas no hospital também se aplicam à prevenção de infecções nesses pacientes; entretanto, existem várias intervenções específicas que são particularmente úteis na prevenção de infecção nessa população. As seções a seguir examinam essas intervenções.

 

Garantia de seleção completa e programas de vacinação

A seleção abrangente é uma estratégia de PCI que pode ser usada nessa população para evitar infecções, pois pode identificar potenciais infecções no estágio inicial. Os dois grupos a seguir devem ser selecionados para evitar infecções entre os pacientes pediátricos:

 

1.    Pacientes. Os hospitais devem selecionar os pacientes pediátricos de acordo com as doenças infecciosas ao serem internados. Os que tiverem triagem positiva para doença infecciosa podem ser isolados dependendo da via de transmissão. Por exemplo, pacientes com suspeita ou confirmação de varicela devem ser isolados com precauções de contato e transmissão pelo ar. Deve-se usar uma sala de isolamento para infecções transmitidas pelo ar (SIIA).1

2.    Visitantes. Os visitantes podem transmitir infecções a pacientes jovens. Às vezes, os irmãos acompanham os pacientes pediátricos no departamento de emergência (DE), e muitos podem ter sintomas respiratórios.2 Os visitantes devem ser selecionados quanto a infecções altamente transmissíveis, como varicela, sarampo, infecções do tratos gastrintestinal e respiratório e outras doenças que estejam circulando na comunidade. Por exemplo, se uma criança for internada com suspeita de tuberculose (TB), os visitantes devem ser todos avaliados para TB ativa, pois eles são a fonte mais provável da infecção dessa criança. Se um visitante específico for positivo para uma infecção transmissível, como H1N1, varicela ou infecções do trato respiratório, a visitação deve ser negada até o visitante infectado não estar mais transmitindo a infecção.

 

Assim como ocorre com outras populações de pacientes, um programa de vacinação que siga as diretrizes nacionais pode ajudar a evitar infecções em pacientes pediátricos.1 As recomendações para administrar vacinas para doenças específicas são discutidas na seção a seguir.

Para garantir uma vacinação e um programa de triagem abrangentes, os hospitais devem educar os pacientes pediátricos (se eles tiverem idade para compreender), seus pais e familiares sobre a importância de precauções de infecção, como vacinação, triagens e higiene adequada das mãos. Essa educação pode ajudar a obter melhor compreensão e apoiar o objetivo comum da PCI.1

 

Prevenção de infecções pediátricas comuns

Os pacientes pediátricos são mais suscetíveis a muitas das mesmas infecções que os adultos. Entretanto, essas infecções podem afetar de forma diferente as crianças e os neonatos, que podem apresentar diferentes taxas de infecção e necessitar de diferentes tratamentos, entre outros. Além disso, existem algumas infecções que aparecem com maior frequência ou estão mais associadas às crianças. As seções a seguir descrevem algumas das infecções mais comumente encontradas nas populações pediátricas e explicam estratégias de prevenção para esses pacientes.

 

Dica

Para ajudar os parentes na complexidade da agenda de vacinação, os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) desenvolveram vários recursos. O Parents’ Guide to Childhood Immunizations explica 14 doenças das crianças e 10 vacinas para evitá-las. O guia pode ser obtido de graça em www.cdc.gov/vaccines/pubs/parents-guide/default.htm (em inglês). Um vídeo sobre a vacinação na infância pode ser encontrado em: www.cdc.gov/CDCTV/GetThePicture/index.html (em inglês). O Childhood Immunization Scheduler é uma ferramenta interativa da rede na qual os pais podem colocar a idade da criança e imprimir uma agenda de vacinação. A ferramenta pode ser acessada (em inglês) em www2a.cdc.gov/nip/kidstuff/newscheduler_le/.

 

Infecções transmitidas pelo sangue

As infecções transmitidas pelo sangue são as IRASs pediátricas mais comuns. As melhores práticas para evitar as infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres centrais (ISCCs) aplicam-se a infecções pediátricas transmitidas pelo sangue (com algumas exceções) e devem ser aplicadas na unidade pediátrica. Uma exceção é a escolha do sítio de inserção. Para evitar ISCCs em adultos, a veia femoral deve ser evitada por causa do maior risco de o paciente desenvolver trombose de veia profunda e a associação entre ISCC e a colocação do cateter no sítio femoral.3 No entanto, não foram identificadas complicações em pacientes pediátricos, assim, a veia femoral é um sítio de inserção aceitável. Além disso, o sítio femoral pode ser usado nas crianças, pois os cateteres femorais apresentam menor incidência de complicações mecânicas, podem ser acessados sem anestesia geral e podem ter uma taxa de infecção equivalente à dos cateteres não femorais.3

 

Pneumonia

A pneumonia relacionada à assistência à saúde (PRAS) é a segunda causa mais comum de IRAS em pacientes pediátricos, incluindo a pneumonia associada à ventilação mecânica (PVM).4 As estratégias para evitar PVM em adultos são eficazes na prevenção da pneumonia em pacientes pediátricos e devem ser seguidas.

 

Gripe

Assim como ocorre com pacientes idosos, a gripe pode ser devastadora nas crianças. Devem ser usados programas de vacinação, assim como outras precauções-padrão para ajudar a evitar a disseminação da gripe nessa população. O CDC recomenda que as crianças sejam vacinadas contra gripe todo ano a partir dos 6 meses de idade.5

A educação para os pacientes e seus pais é muito importante, de modo que eles compreendam e aceitem a importância da vacinação contra gripe (ver Fig. 20.1).

 

Figura 20.1. Pôster usado para educar os pais sobre as vacinas contra gripe na infância.

 

 

Durante a estação de gripe de 2003 e 2004 no Primary Children’s Medical Center, em Salt Lake City, os PASs do hospital desenvolveram um plano para ajudar na luta contra a gripe entre crianças. As estratégias incluíam:2

 

      Os PASs usavam máscaras na triagem ou quando avaliavam crianças com sintomas respiratórios.

      Os PASs usavam máscaras quando entravam nos quartos para avaliar as condições da criança.

      As crianças mais velhas que estivessem tossindo muito também usavam máscaras.

      A higiene das mãos foi reforçada.

      Os PASs discutiam os perigos dos germes com as famílias e forneciam caixas de lenços durante a triagem para uso nas crianças doentes.

      Avisos de “Lute contra a gripe” eram colocados nas salas de espera para orientar os pacientes e familiares, assim como pôsteres explicando as diferenças entre gripe e um resfriado comum.

 

Coqueluche

A coqueluche é uma das doenças evitáveis com vacina mais comuns na infância nos Estados Unidos e é causada pela bactéria Bordetella pertussis. As crianças adquirem essa doença por meio do contato com outras crianças ou adultos infectados tossindo e espirrando. Essas crianças podem afetar os PASs. As crianças e os PASs devem ser vacinados para evitar essas infecções. As vacinas para coqueluche são combinadas com vacinas para difteria e tétano. Os quatro tipos diferentes de vacinas são: DTaP, Tdap, DT e Td. A DTaP e a DT devem ser administradas a crianças menores de 7 anos, e a Tdap e a Td são administradas a crianças mais velhas e adultos.6 A DTaP é administrada em cinco doses separadas aos 2, 4, 6 e 15 a 18 meses de idade e, mais tarde, aos 4 a 6 anos.6

 

Varicela (catapora)

A varicela era uma infecção comum entre as crianças até o advento da vacina. Essa infecção virulenta é facilmente transmitida pelo contato com lesões infectadas e pela via aérea. Para evitar a contaminação de outros pacientes e PASs, os hospitais devem isolar as crianças com casos suspeitos ou confirmados de varicela usando as precauções de contato e de transmissão pelo ar, incluindo SIIAs. Deve-se administrar a vacina para evitar varicela. Existem duas vacinas disponíveis. A primeira opção é uma vacina apenas para varicela, que deve ser administrada entre 12 e 15 meses de idade e outra entre 4 e 6 anos.6 As crianças e os adultos que nunca foram vacinados contra varicela e nunca tiveram varicela devem receber 1 ou 2 doses; o intervalo das doses depende da idade. A segunda opção para crianças com menos de 12 anos é usar uma vacina que previne sarampo, caxumba, rubéola e varicela (MMRV)[*]. A primeira dose de MMRV deve ser administrada entre 12 e 15 meses, e a segunda, entre 4 e 6 anos.7 A vacina não é recomendada para crianças imunocomprometidas; nesse caso, é usada a imunoglobulina anti-varicela-zóster.

 

Sarampo, caxumba e rubéola

Sarampo, caxumba e rubéola são outros tipos de infecções evitáveis com vacina. Como a varicela, essas doenças praticamente desapareceram graças ao sucesso das vacinas para erradicá-las, embora tenha sido relatado um grande surto em 2008 entre crianças que nunca haviam sido vacinadas. Assim como a catapora, existem duas opções de vacina (tríplice viral). A primeira opção especifica que a vacina deve ser administrada entre 12 e 15 meses de idade, e a segunda dose, entre 4 e 6 anos.7 A segunda opção é a vacina MMRV descrita anteriormente.

 

Vírus sincicial respiratório

O vírus sincicial respiratório (VSR) afeta o sistema respiratório das pessoas, provoca infecções, como bronquiolite, e leva a significativa morbidade todo ano. É particularmente grave para bebês, crianças e idosos. Estima-se que até 40% das infecções por VSR associadas à assistência à saúde em bebês estejam relacionadas com a doença do trato respiratório inferior, com graves consequências nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs).8

As estratégias para evitar infecções por VSR incluem cohort[†] de enfermeiros e pacientes, adesão às técnicas de higiene das mãos, uso ocasional de palivizumabe (um anticorpo monoclonal) para limitar a disseminação, separação inicial de todos os pacientes com infecções respiratórias, implantação de vigilância para VSR e precauções de contato para todos os pacientes com suspeita ou confirmação de VSR.9,10

 

Tuberculose

A TB é uma infecção que pode surgir tanto nas crianças como nos adultos. Muitas vezes, as crianças vão aos DEs ou são tratadas em departamentos pediátricos sem diagnóstico de TB, servindo como potencial fonte de contaminação para outras crianças, pacientes e PASs. As crianças com suspeita de TB que estão sendo avaliadas nos DEs devem ser colocadas em salas com pressão negativa.

Os PASs devem entrar nessas salas usando respiradores N95. As crianças devem ser confinadas nessas salas se for clinicamente necessário, e, nesse caso, elas e seus cuidadores devem usar máscaras cirúrgicas durante o transporte.

Na população pediátrica, o maior risco de infecção não é do paciente, mas da pessoa que acompanha a criança ao hospital.11 As crianças podem adquirir TB de adultos, em geral pai/mãe, tutor ou outro. Uma estratégia para parar essa via de transmissão é os hospitais exigirem radiografias de tórax para os pais ou cuidadores das crianças com suspeita de TB.11

Essas pessoas podem estar em um quarto com a criança sem usar uma máscara ou fora do quarto com máscara cirúrgica até os resultados da radiografia de tórax saírem.

 

Garantir intervenções adequadas assistidas com animais

Embora as intervenções assistidas com animais, ou terapias com animais, ocorram em várias áreas dos hospitais, elas podem ser mais comuns na pediatria. Esses animais podem trazer o risco de infecção, pois cães, gatos e roedores podem transportar bactérias, como Salmonella, Campylobacter e Giardia.1 Se os hospitais usarem terapia com animais, apenas animais adultos e saudáveis com comportamento previsível e adaptável devem ser usados e os animais jovens devem ser evitados, pois os patógenos são mais comuns neles.1 Os hospitais devem ter políticas específicas para delinear as práticas de PCI sobre as intervenções com animais, como exigir que todos eles estejam presos com correias ou em transportador. Além disso, as políticas devem especificar que esses animais precisam estar bem cuidados, com a vacinação atualizada e sem doenças respiratórias, dermatológicas e gastrintestinais antes da visita. Eles também devem ser treinados para urinar e defecar fora do local e ser supervisionados o tempo todo. Os pacientes devem praticar a higiene adequada das mãos antes e após o contato com esses animais, e deve ser feita a limpeza das superfícies após a sua visita.1 Os hospitais podem direcionar as diretrizes para as intervenções assistidas com animais.12

 

Seleção de brinquedos adequados para quarto de jogos e áreas comuns

As crianças nos hospitais ficam próximas de outras crianças e podem brincar nas áreas comuns, como quarto de jogos, onde brinquedos e equipamentos são compartilhados. Os brinquedos podem servir como uma fonte de transmissão indireta de micro-organismos, especialmente se eles forem compartilhados. Como resultado, devem ser usadas algumas precauções ambientais relacionadas aos brinquedos.

Os brinquedos no hospital são usados para terapia, recreação ou educação e podem ser usados para reduzir a dor e o medo da criança ao oferecer uma diversão agradável. Infelizmente, esses mesmos brinquedos que trazem alegria também podem estar contaminados com patógenos. Por esse motivo, alguns brinquedos que apresentam maior risco de transportar patógenos não devem ser permitidos nos hospitais. Os brinquedos que retêm água – como aqueles para banho – devem ser proibidos, pois a água atua como reservatório para patógenos. Brinquedos de pano ou de pelúcia não devem ser permitidos, pois o tecido ou o pelo hospedam bactérias ou outros patógenos, além de serem de difícil limpeza. Uma exceção são as bonecas terapêuticas, que podem ser de pano ou de pelúcia, mas devem ser de uso individual.1 Da mesma forma, não devem ser permitidos brinquedos de difícil limpeza e secagem nos quartos de jogos ou em áreas comuns. Os brinquedos aceitáveis não devem ser porosos e devem suportar a limpeza e desinfecção completa.

 

Dica

Para garantir que os brinquedos adequados sejam usados no hospital, deve haver uma equipe responsável pelo processo de compra de brinquedos que avalie seus uso, limpeza e desinfecção e riscos de infecção. Os prevencionistas de infecção e outros PASs com treinamento de PCI devem participar desse processo e podem liderar uma equipe responsável por essa etapa.1

 

Procedimentos de limpeza para brinquedos usados nos hospitais

Os hospitais devem ter políticas sobre a limpeza e desinfecção dos brinquedos e essa atividade deve ser feita por PASs treinados.1

Os brinquedos que podem ser usados nos hospitais devem ser completamente lavados ou esfregados quando introduzidos nas áreas de jogos e, uma vez por semana, ou sempre que necessário, com um desinfetante atóxico e registrado na U.S. Food and Drug Administration (FDA) ou na U.S. Environmental Protection Agency (EPA) e, depois, enxaguados.13 Devem ser usadas estratégias específicas para limpar os brinquedos dependendo do tipo de material usado em sua composição. Os brinquedos de plástico podem ser esfregados com sabão e escova e enxaguados com água limpa, mergulhados em solução suave de água sanitária por 10 a 20 minutos, enxaguados novamente, secos com ar seco ou lavados em uma máquina de lavar louças ou lavadora usando o ciclo de água quente.13 As bonecas terapêuticas que possuem partes desmontáveis, fendas, articulações e outros itens que dificultam sua limpeza devem ser desmontadas e lavadas com um desinfetante registrado na FDA ou na EPA, enxaguadas e secas ao ar.13 Conforme indicado anteriormente, os hospitais não devem usar brinquedos de pelúcia ou de pano, entretanto, se for permitido, eles também devem ser completamente limpos pelo menos uma vez por semana ou quando estiverem visivelmente sujos. Eles podem ser lavados no ciclo de água quente da máquina de lavar, lavados no ciclo frio da máquina de lavar se forem usados detergentes de lavanderia para essa lavagem ou lavados a seco.13 Os brinquedos de escalada e a superfície do quarto de jogos também devem ser lavados diariamente.

 

Questões de infecções específicas para pacientes neonatos

Os neonatos, ou recém-nascidos, são pacientes pediátricos particularmente suscetíveis a infecções. Eles são pacientes inerentemente imunocomprometidos, e as IRASs são a principal causa de morbidade e mortalidade nessa população. Os organismos comumente associados a IRASs em neonatos incluem Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), Streptococcus, estafilococos coagulase-negativa, enterococos resistentes a vancomicina (VRE), bactérias gram-negativas, Bordetella pertussis e Candida.

Como outros pacientes pediátricos, existem vários motivos para justificar o maior risco de infecção para esse grupo. Um motivo é que o sistema imune de um recém-nascido a termo é imaturo, e há pouca produção de anticorpos pelo feto no útero. Após depender dos anticorpos da mãe por nove meses, depois do nascimento, ele depende inicialmente dos anticorpos transferidos de forma passiva pela mãe para sua proteção; entretanto, se o bebê nasceu antes de 34 semanas de gestação, essa proteção pode não ser suficiente.14

Todos os neonatos também estão sob maior risco de colonização com bactérias virulentas ou resistentes a antibióticos, porque a superfície de suas mucosas ainda não tem a microflora de proteção. Também existe uma relação direta entre taxas de infecção e o tamanho da equipe. Quanto menor a proporção de PASs para os pacientes, maior o risco de IRASs.15 A superlotação do berçário ou da UTIN também pode aumentar o risco de infecções.14

É muito provável que as IRASs surjam nos recém-nascidos prematuros ou com baixo peso. Como já foi indicado, os bebês prematuros podem não ter recebido os anticorpos adequados, e, portanto, seu sistema imune não está totalmente desenvolvido. Essa condição aumenta o risco de desenvolvimento rápido de infecções, por isso, deve-se ter muito cuidado para proteger esses neonatos. Se um bebê prematuro nasce com menos de 32 semanas de gestação, sua pele é muito sensível, pois a função da barreira não está desenvolvida; portanto, ela é frágil, muito permeável e pode ser lesionada com facilidade.14 Algumas intervenções específicas são úteis para reduzir a probabilidade de infecções nesse grupo de pacientes. As seções a seguir discutem essas intervenções.

 

Projetar o berçário e a unidade de terapia intensiva neonatal

Quando bem projetados, o berçário e a UTIN ajudam a reduzir a probabilidade de infecções entre os neonatos. Os líderes do hospital e prevencionistas de infecção devem considerar vários fatores ao projetar esse departamento, incluindo:

 

      O berçário deve ser projetado para evitar superpopulação. Existe uma tendência para projetar novas UTINs com quartos para um paciente.15 Em um berçário, é necessária uma área de 1 m2 por recém-nascido de peso normal e pelo menos 1 m entre os berços. Para bebês saudáveis de baixo peso, o espaço deve ser de 1,5 m2 por neonato e pelo menos 1,20 m entre os berços. Para UTIN, são necessários 4,5 m2 para cada área do paciente, pelo menos 2,4 m entre as incubadoras e corredores de 2,4 m.14,15

      Os berçários devem ser uma área de pouco trânsito com acesso restrito.

      O abastecimento de ar para a UTIN deve ter filtração com pelo menos 90% de eficiência com um mínimo de seis trocas de ar por hora.15

      Os equipamentos dos pacientes nos berçários e UTINs devem ser protegidos contra poeira durante a construção, usando barreiras impermeáveis.

      Os neonatos com infecções devem ser isolados. São necessárias SIIAs para neonatos com infecções transmitidas pela via aérea, como catapora, sarampo e tuberculose. Um recém-nascido que não apresenta sintomas de varicela ou sarampo, mas que nasceu de uma mãe com varicela ou sarampo perinatal, requer o mesmo nível de isolamento que o bebê sintomático. Uma área de isolamento no berçário com cortinas, separações ou outros marcadores é suficiente para outras infecções porque não é necessário o controle do fluxo de ar. É recomendado usar luvas e aventais para neonatos que exigem precauções de contato. As precauções de gotículas exigem que os bebês sejam separados de outros pacientes por pelo menos 1 m, e os PASs a menos de 1 m do bebê infectado devem usar máscaras cirúrgicas.14

      Deve-se incentivar o contato dos recém-nascidos saudáveis com os pais; esse conceito inclui manter o bebê no quarto da mãe em vez de no berçário. O rooming-in reduz o risco de exposição do bebê à flora de outros bebês e reduz o contato com outras pessoas, que poderiam aumentar o risco de infecção.14

 

Realização da higiene eficaz das mãos e utilização dos equipamentos de proteção individual

Como ocorre com outros pacientes, é essencial que os PASs façam a higiene adequada das mãos entre o contato com neonatos para evitar infecções. Entre e antes do contato com pacientes, os PASs no berçário e na UTIN devem lavar as mãos com sabão antimicrobiano e água ou usar produto à base de álcool. Para estimular essa higiene, devem ser instaladas uma área de higiene das mãos na entrada de cada berçário e torneiras acionadas com o pé. Além disso, é necessária uma pia para cada 6 a 8 pacientes no berçário e uma para cada 3 a 4 pacientes na UTIN.16 Como de costume, a educação do PAS é essencial para estimular a adesão a essas exigências de higiene.15 Essa educação pode ser orientação na contratação, revisão e testes periódicos, monitoramento da adesão com feedback e lembretes no departamento neonatal ou outras áreas do hospital que cuidam dos neonatos (ver Fig. 20.2).

O tipo de equipamento de proteção individual (EPI) necessário no berçário e na UTIN depende do paciente e de seu quadro. Estudos demonstraram que não é necessário usar aventais no berçário durante períodos sem surtos. Devem ser seguidas as precauções-padrão para evitar sangue ou fluidos corporais. Gorros e máscaras devem ser usados ao executar os procedimentos estéreis, como inserir cateter venoso central (CVC) ou como parte das precauções-padrão e para gotículas quando tratar um bebê com infecção respiratória. Os respiradores devem ser usados ao tratar pacientes com suspeita ou confirmação de TB.15

 

Figura 20.2. Pôster de higiene das mãos para os profissionais de assistência à saúde que cuidam de pacientes pediátricos.

 

 

Cuidado adequado do coto umbilical

Foi relatado que até 70% dos bebês têm os cotos umbilicais colonizados com S. aureus no período de 48 após o nascimento. Portanto, pode ocorrer infecção no coto umbilical após o nascimento, e ele pode servir como porta de entrada para patógenos que podem causar doenças invasivas.15 As opiniões sobre o coto umbilical variam, e existem vários procedimentos que são eficazes na redução do risco de infecções. Em geral, enquanto o coto está saudável, ele deve ser mantido limpo e seco se possível. Os recém-nascidos devem ser lavados com esponjas em vez de serem submersos em uma banheira de água para ajudar a manter o coto limpo e seco.17 Além disso, antissépticos, como o triple dye, podem reduzir a colonização do coto.14 Alguns hospitais preferem que ele seque ao ar porque isso aumenta a proteção da pele frágil do bebê.18 Essas precauções com o coto devem ser informadas aos pais enquanto o recém-nascido está no hospital ou como parte das instruções quando ele receber alta.

 

Prevenção de infecções transmitidas pela mãe

Além das infecções adquiridas no nascimento pelo ambiente hospitalar, os recém-nascidos podem adquirir infecções das suas mães, como vírus da hepatite B (HBV), vírus da imunodeficiência humana (HIV), sífilis, outras doenças sexualmente transmissíveis e Streptococcus grupo B. As infecções nas mães grávidas são um grande risco para os recém-nascidos. Essa transmissão das infecções das mães para os bebês pode ser evitada durante a gravidez, o trabalho de parto e o nascimento com várias estratégias. As infecções nas mulheres grávidas devem ser identificadas por meio de programas de triagem como parte do pré-natal. Se forem identificadas infecções, podem ser usados vacinas, medicamentos e outros tratamentos preventivos para a mãe e/ou o recém-nascido durante o curso da gravidez, no perinatal ou logo depois. Como a maioria das estratégias de prevenção de infecções transmitidas pela mãe ocorre durante o pré-natal, trata-se de uma prevenção para a mãe, sendo administrada no contexto da obstetrícia.

 

As infecções transmitidas pelo sangue em neonatos

As infecções transmitidas pelo sangue (ITSs) ocorrem em 1 a cada 8 recém-nascidos entre 1.000 nascidos vivos.14 Essas infecções ocorrem logo após o nascimento, como resultado de uma infecção adquirida no canal de parto, e apresentam uma alta taxa de mortalidade. Os fatores de risco associados a ITSs nos neonatos incluem prematuridade, baixo peso no nascimento, ruptura precoce de membranas e infecção bacteriana ou febre na mãe,14 bem como a presença de um CVC. As práticas bundled (grupos de medidas preventivas) para reduzir ISCCs em adultos e crianças também são aplicadas nos recém-nascidos com muito sucesso.15 Uma recomendação que diferencia em relação aos adultos é o agente usado para preparar a pele antes da inserção do cateter. Não deve ser usado gliconato de clorexidina nos bebês com menos de 2 meses ou com menos de 1 kg de peso por causa da associação da dermatite de contato com o uso de curativos com clorexidina. O agente adequado para preparar a pele dos bebês ainda é uma questão sem solução; assim, a maioria dos profissionais usada iodo-povidona.3

Embora muitas estratégias de PCI para recém-nascidos sejam praticamente idênticas em relação às usadas em outros pacientes, o uso de cateteres do vaso umbilical é exclusivo do cuidado fornecido a esse grupo de pacientes. Os UBVs reduzem a necessidade de vários sítios de inserção de cateter, e permitem que mais de uma terapia seja administrada por vez. Deve-se ter cuidado ao inserir esse tipo de cateter e as condições assépticas devem ser mantidas. Os cateteres da artéria umbilical devem ser removidos depois de cinco dias de inserção, e os cateteres venosos, após 14 dias.14

 

Redução da contaminação do leite humano congelado

O leite humano armazenado pode ser usado para alimentar recém-nascidos na UTIN. Esse leite fornece vários benefícios potenciais para os pacientes: tem benefícios para o desenvolvimento neurológico e nutrientes, e foi demonstrado que o leite pasteurizado para bebês prematuros e neonatos de alto risco reduz as taxas de infecção e de sepse.19 Apesar do seu benefício, o leite humano armazenado também possui o risco de infecções. A contaminação pode ocorrer durante vários estágios, incluindo extração, coleta, transporte ou armazenamento. A exposição a contaminantes pode ocorrer pela pele ou mãos da doadora, pelos componentes da bomba de leite, pelos recipientes de armazenamento de leite ou equipamentos de pasteurização. O monitoramento rotineiro da segurança do leite humano é uma estratégia essencial para o controle de infecções. A Human Milk Banking Association of North America (HMBANA) estabeleceu diretrizes e melhores práticas para coleta, processamento, armazenamento e disseminação de leite humano, bem como de seus subprodutos e componentes, para evitar infecções nesses produtos.20

Existem algumas estratégias de PCI para evitar infecções pelo leite humano contaminado. Deve ser feita a lavagem das mãos antes da retirada do leite. Todo o equipamento e os anexos da bomba devem ser sanitizados antes de cada coleta usando uma lavadora de louça com um ciclo sanitizante ou um ciclo com água a pelo menos 60°C. A imersão desse equipamento em água fervente por 3 a 5 minutos após lavá-lo e enxaguá-lo é uma alternativa aceitável. Além disso, o leite deve ser coletado em recipientes estéreis.14 As primeiras colheres de chá do leite expresso devem ser descartadas antes de usar a bomba para reduzir a contaminação bacteriana.21 O leite pode ser armazenado na geladeira por até 48 horas ou congelado a –20°C por até 12 meses.14

Como os bebês podem adquirir as infecções do leite doado que consomem, as diretrizes da HMBANA destacam exigências para as doadoras. Todas as doadoras são selecionadas de acordo com diretrizes rigorosas. Elas devem passar por avaliação médica e exames de sangue para identificar a presença de infecções como HIV, hepatites B e C e sífilis.20 Antes de aceitar o leite, a HMBANA exige uma declaração de saúde escrita pelos médicos da doadora e do bebê.20 Além disso, as mães devem preencher um questionário e ser entrevistadas. A educação para as doadoras que podem produzir leite contaminado também é importante.12

Infelizmente, não existem diretrizes acordadas para a qualidade microbiológica do leite humano doado, mas é importante destacar que, durante surtos de infecções nas UTINs, deve-se suspeitar do leite e é essencial descobrir as fontes de contaminação. Fontes externas, como os bancos de leite, podem ser a origem dessa contaminação e devem ser sempre consideradas.22

 

Os riscos de brinquedos na unidade de terapia intensiva neonatal

Assim como nos outros setores da pediatria, muitos parentes e equipes de UTINs sentem que os brinquedos tornam a atmosfera mais agradável e lembram um pouco o lar do bebê. Infelizmente, os brinquedos estão envolvidos em surtos de IRASs nos neonatos. Em um estudo conduzido em uma UTIN no Royal Women’s Hospital, em Melbourne, na Austrália, foi descoberto que 98% das culturas de brinquedos nos berços dos bebês na UTIN estavam contaminadas com bactérias. Esses brinquedos são um risco, pois são os únicos artigos no berço que não são lavados e desinfetados na rotina, podendo, portanto, agir como reservatórios para organismos capazes de provocar graves infecções nos bebês. Os brinquedos também podem contribuir para a transmissão indireta de infecções quando as pessoas pegam um deles e depois cuidam de um bebê, transmitindo-lhe a infecção.23 Como ocorre com outros brinquedos nos departamentos pediátricos, devem ser estabelecidos e seguidos procedimentos de limpeza rigorosos para esses itens para garantir que eles não transmitam infecções para os pacientes.

 

Políticas de visita

Os berçários e as UTINs exigem políticas especiais para visitação. A entrada de visitantes com qualquer sinal de infecção respiratória ou gastrintestinal não deve ser permitida. Apenas visitantes vacinados contra a gripe podem entrar durante a estação da gripe, e devem usar EPIs para visitar os recém-nascidos com isolamento de contato. Para berçário e UTIN, a visitação de irmãos deve ser permitida, mas, antes, um PAS treinado deve triar pais, irmãos e outros visitantes dependendo de seu quadro de saúde. O visitante deve ter todas as vacinas atualizadas. Eles devem visitar apenas seu paciente. A higiene das mãos deve ser observada antes e após a interação com o paciente. Os irmãos devem ser supervisionados durante a visita.15 Veja o Destaque 20.1 para uma amostra de diretrizes de visitação à UTIN.

 

 

Destaque 20.1

Amostra de diretrizes para visitação à unidade de terapia intensiva neonatal

 

1.    Existe um limite de dois visitantes no leito do berço. Isso inclui pais, avós e irmãos.

2.    Todos que entram na UTIN devem lavar completamente as mãos. Para sua conveniência, existe uma pia localizada na parte externa das portas nas alas norte e sul da UTIN.

3.    Todo visitante deve preencher um formulário de saúde antes de cada visita à UTIN. Esses formulários estão disponíveis na enfermaria da UTIN, próximo às portas.

4.    Para a segurança do seu bebê, qualquer pessoa que tenha sido exposta a uma doença contagiosa, como catapora, tuberculose ou gripe/resfriado, não deve entrar na UTIN. Qualquer visitante que tenha recebido uma vacina atenuada, como spray nasal para gripe, não deve visitar durante as três semanas seguintes.

5.    Para garantir a privacidade e confidencialidade de todos os bebês, não é permitido que os visitantes passeiem pelo setor ou visitem outros bebês. Nenhuma informação pode ser dada sobre outro paciente da UTIN. Isso inclui idade gestacional, peso ou quadro do bebê.

6.    Podem existir períodos durante o ano (p. ex., estação da gripe) em que a visitação pode ser restrita a apenas pais ou avós.

 

Fonte: St. John’s Mercy Health Care: Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Visitation Guidelines. www.stjohnsmercy.org/services/nicu/babypics/readings/Guidelines.asp (acessado em 15 de maio de 2010).

 

Referências

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4.        Richards M.J., et al.: Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics 103:e39, Apr. 1999.

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[*] N. de R. T.: Disponível nos Estados Unidos.

[†] N. de R. T.: Medidas preventivas grupais e separação de pessoas com a infecção retornando ao grupo apenas quando curadas.

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